von Ostidald Wucker
In diesem Fall möchte ich an Hand von Bildern den Aufbau subgingival gelegener Kavitäten in Einzelschritten am Zahn 15 vorstellen.
Diagnose: P. apicalis 15, perkussionsempfindlich vertikal und horizontal, kein Lockerungsgrad erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 5mm zirkulär, Senibilität negativ.
Der Zahn ist mit einer suboptimalen Kunststofffüllung mit insuffizienten Kontaktpunkten versorgt. In Vorbereitung der endodontischen Therapie erfolgte der präendodontische Aufbau und nachfolgend die endodontische Therapie in unserer Praxis.
Zur besseren optischen Abgrenzung verwnden wir weiße Kunststoffe.
( In diesem Fall noch Grandio Flow und GrandioSO Heavy Flow )
Hier nun die BIlder.
Schön gelöst der Fall! Für die zervikalen Anteile solcher Füllungen nehme ich nach einer initialen dünnen Flowschicht gerne das „stopfbare“ Venus Diamond BXL Komposit ( erwärmt und mittels injection molding mit Flow eingebracht): es ist als Bleach Farbe recht hell und man erkennt später deutlicher die unterschiedlichen Schichten, gleichzeitig ist es deutlich stabiler gegenüber mechanischen Belastungen im Patientenmund, die z.B. im Zuge von professionellen Zahnreinigungen auftreten können ( Ultraschall, Scaler usw.), oder auch langjähriger häuslicher Pflege mit Interdentalbürsten ( und gleichzeitig falscher Anwendung mit Zahnpasta dabei).
Welches Flow wird jetzt benutzt wo es hieß “ in diesem Fall noch Grandio“?
Danke und Gruß,
Gregor
Wir sind noch am testen. Die bisherigen Flowmaterialien haben nicht unsere Erwartungen erfüllt.
Bis jetzt läuft das neue Material vielversprechend. Wir werden es demnächst vorstellen. Aber noch etwas Geduld ist notwendig, sagte Ostidald.
Toller Aufbau!
Zwei Fragen: Warum nicht komplett die Garrison-Matrizen von Anfang an und warum Silan und nicht „normales“ Bonding?
LG Bernard
Ostidald sagt, da zwischen dem Matratzenwechsel eine Blutkontamination vorhanden war geht er auf Nummer sicher und verwendet noch Monobond zusätzlich. Die Ivor Matratze ist stabiler , kann den Kofferraum besser separieren und lässt sich mit Keilen und Teflonband besser am Zahn DICHT fixieren.
Tolle Fotodokumentation !
Und mit Herzblut behandelt !
Super! Ein häufiges Problem, dass man die subgingivalen Bereich nicht adäquat trocken halten kann.
Wofür ist denn das Teflonband gedacht?
Ostidald meint: Teflon ist zum Abdichten und bringt gleichzeitig, wenn man den Keil damit umwickelt eine leichte. Elastizität hinzu
Und wieder einmal habe ich was dazugelernt. Danke für die ausführliche Anleitung! Aber eine Frage habe ich: Wenn jetzt auf Bild WS_Aufbau 020 eine Flohschale fertiggestellt wurde – wann kommen die Flöhe ins Spiel und was machen die? 😀
Die Rechtschreibkorrektur hat sich Ostidald als Feindbild ausgesucht…
Für mich ist die Indikation für Composite hier längst überschritten. Ich hätte die Kanaleingänge mit Kerr Life abgedeckt und einen Amalgamaufbau gemacht, den ich in 2. Sitzung trepaniert hätte. Also so etwas:
https://goo.gl/photos/tZoWLTfzjsrZs43s7
Ist einfacher u. m. E. bezüglich Sekundärkaries weitaus sicherer: Warum sollte die 2. Compositefüllung nicht ebenso Leakage und Karies einladen wie die 1.? Auch im Hinblick auf die hier sicher zwingenden Überkronung nach der Wurzelfüllung ziehe ich Amalgam vor.
„Flohschale“ und „Matratze“ fand ich lustig. Und während ist eine Präposition, der der Genitiv folgt.
Ich finde es erstaunlich, daß trotz aller publizierten Evidenz zur Inferiorität großer Kompositfüllungen im Vergleich zu großen Amalgamfüllungen Endodontisten am gezeigten Vorgehen festhalten, gerade angesichts der ebenso belegten Wichtigkeit der Deckfüllung für den endodontischen Behandlungserfolg.
Ich vermute hier einen recht jungen Zahnarzt. Ich kann mir nicht vorstellen, daß man mit ein paar mehr Jahren klinischer Erfahrung noch so vorgehen wird: Entweder man zieht dann wg. Erfahrungen mit fehlschlagenden, großen Compositefüllungen in solchen Situationen den Zahn gleich oder steigt auf Amalgam um.
Michael,
Du musst den Dir eigenen Weg gehen und verantworten.
Die Fälle auf Wurzelspitze und in anderen Foren zeigen auch andere Wege und sind nicht unevident.
Gruß
O.
Olaf, m. E. wird Individualität überschätzt. Daß heute in den Praxen viel Composite gemacht wird, besonders in den Städten, ist m. E. eine Folge der Zahnärztedichte und eines zahnärztlichen Überangebots die letzten 10-20 Jahre (mit entsprechenden Marketingfolgen). Bei niedrigen Kassenfestpreisen für Amalgam, die an teuren Standorten nicht kostendeckend sind und beliebigen Zuzahlungen für Composite ist der betriebwirtschaftliche Druck Richtung Composite groß. Composite bedeutet bei doppeltem Umsatz/Füllung und halber Haltbarkeit 4fachen Umsatz gegenüber Amalgam. Meines Erachtens kommt das dicke Ende für die Patienten noch, weil das Zahnärzteüberangebot demographisch bedingt deutlich zurückgehen wird, die dann alten Patienten aber nicht so schnell verschwinden. Ich bin jedenfalls froh, daß meine Amalgamfüllungen aus den letzten 22 Jahren auch noch bis zu meiner Rente in ca. 15 Jahren und darüberhinaus durchhalten werden, Redentistry infolge Materialverschleißes im Ggs. zu Composite also mit Amalgam nicht nötig wird.
Sorry, aber SO ist das nicht zutreffend:
Moderne Composites haben einen sehr geringen Verschleiß. Die Anforderungen an die Verarbeitung sind natürlich VIEL GRÖSSER als bei Amalgam und verlangen extrem viel Zeit, Geschick und Erfahrung. Dafür kann das Material aber nichts. Daß Marketingaspekte eine Rolle bei der Verbreitung des Materials spielen, mag stimmen, steht aber auf einem ganz anderen Blatt.
Für einen Aufbau, wie Ostidald ihn beispielhaft gezeigt hat, brauche ich oft eine Stunde oder mehr. Nicht jeder kann oder will sich so viel Zeit nehmen, das hat aber nichts mit der grundsätzlichen Qualität des Materials zu tun. Im Jahr 2017 Amalgamaufbauten vor Endo (welchen Stift will man da ggf. setzen?), dann eine (Gold-?) Krone drauf: Ich finde das problematisch, aber das mag jeder für sich entscheiden.
Beste Grüße
Bernard Bengs
„Moderne Composites haben einen sehr geringen Verschleiß.“ Ich sehe jeden Tag anderes in meiner Praxis (und das in obigem Fall verwendete Flow ist mechanisch ohnehin minderwertig und verschleißanfällig, weil mindergefüllt). Die beste verfügbare Evidenz (Cochranereview) sagt jedenfalls, daß Compositefüllungen nur etwa halb so lange halten wie Amalgam:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24683067
Und für diesen Review wurden nur RCTs herangezogen, die einen großen Aufwand erfordern, so daß auch gute Zahnheilkunde zu erwarten ist. Unter Praxisbedingungen sieht es m. E. für Composite nochmals deutlich schlechter aus. Aber mangels Versorgungsforschung in deutschen Praxen kann sich weiter jeder Zahnarzt für den besten halten.
Michael, hast Du die Studie oder das Abstract gelesen?
Gruß
O.
Amalgam funktioniert sehr gut mit intrakanalären Titanstiften (Para Post, Harvard), als Verdrehschutz auch gerne kombiniert mit parapulpären Stiften. Darüber dann VMK (Cehalight Classic) oder auch Vollkeramik.
Compositeaufbauten unter Kronen haben ein massives Bakterienproblem, 20mal so viele lebende Bakterien wie bei Amalgamaufbauten:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22852523
Eur J Prosthodont Restor Dent. 2012 Jun;20(2):71-6.
Antibacterial properties of amalgam and composite resin materials used as cores under crowns.
Auch an prominentester Stelle (JADA, Feb 2017) werden Amalgamaufbauten nach wie vor empfohlen:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27863694
J Am Dent Assoc. 2017 Feb;148(2):75-80. doi: 10.1016/j.adaj.2016.09.012. Epub 2016 Nov 15.
Titanium posts and bonded amalgam core longevity: A 22-year clinical survival retrospective study.
Die Frage ist also, warum deutsche Zahnärzte sich so völlig anders verhalten?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26082310
Clin Oral Investig. 2016 Mar;20(2):253-9. doi: 10.1007/s00784-015-1505-5. Epub 2015 Jun 18.
Why, when, and how general practitioners restore endodontically treated teeth: a representative survey in Germany.
Weil sie die englischsprachige Literatur nicht lesen können oder wollen aufgrund der obigen, betriebswirtschaftlichen Zwänge?
Michael, kannst Du mehr zu dieser Studie sagen?
Antibacterial properties of amalgam and composite resin materials used as cores under crowns.
Wenn ich das Abstract lese, frage ich mich, was Du mir damit sagen willst?
Nicht adhäsiv befestigte Glasfaserstift, ohne Smearlayer- und Debrisentfernung und ohne Kofferdam mit Aluhülsen sind weniger antibakteriell als Amalgamaufbauten
oder hast Du die komplette Studie vorliegen?
Gruß
O.
So sieht´s aus! Ich mache das wie Ostidald und bin immerhin Jahrgang 1962…(:-)
Das hier der Grenzbereich der Zahnerhaltung erreicht ist, ist klar.
LG Bernard
Hallo Ostidald,
dem Vorredner kann ich mich als „recht junger“ Zahnarzt nicht anschließen, da ich in meiner noch jungen Laufbahn leider schon viel zu oft (längs-)frakturierte Zähne unter solchen oben beschriebenen Amalgamaufbauten therapieren musste. Auch die gelösten Fälle im Link fand ich eher „knackig“ gelöst. -smile-
Im obigen Fall würde ich mit einem Amalgamaufbau therapiert die Höcker schon knacken hören…
Habe so eine Erfahrung bei adhäsiven Kompositaufbauten/Stift-Stumpf-Aufbauten (noch) nicht gemacht.
Der Klassiker beim Schmerzpatienten mit abgebrochener „Amalgam-Füllung“:
Füllung intakt, Höcker (hoffentlich oberhalb der Gingiva gebrochen) verloren. Und was dann?
Trotzdem eine Frage noch an Ostidald: Warum kein adhäsiver Stiftaufbau? Könnte mir vorstellen, dass nach Kronenpräparation nicht mehr viel Restzahnsubstanz vorhanden wäre. Oder wie sieht die geplante Weiterbehandlung aus?
Grüße
Christoph Mahlke
Da sind 2 Glasfaserstifte inseriert. :) Die Größe entsprechend des Kanaldurchmessers.
Ostidald
Ah okay, my bad ;)
Grüße
Christoph Mahlke
Infrakturen sind m. E. häufig Behandlungsfehler bei der Durchführung der Amalgamfüllung (auch wenn diese Fehler an den Unis teils noch gelehrt werden…). Unter Amalgamfüllungen ist die Unterfüllung wegzulassen oder zu minimieren, weil das Amalgam sonst absacken und den Zahn sprengen kann (dazu gibt`s in vitro Untersuchungen, in vivo ist mir nichts bekannt). Karies unter Amalgam kann den gleichen Effekt haben. Ebenso zu hohe Amalgamfüllungen. Ich würde also, wenn Infrakturen auftauchen, mir diese auf diese Faktoren hin genauer anschauen.
Super Fall 👍
Wie genau handhabt ihr das mit dem Teflonband, erst Band dann Keil oder umgekehrt, oder Keil vorab umwickeln?
LG
Oliver
Das ist zu umfangreich für einen Kommentar. Alle Varianten kommen zum Einsatz und bzw. auch in Verbindung mit Reatraktionsfäden und/ oder Wedjets und individualisierten Holzkeilen.
Gruß
O.
Sehr großes Kino.
Schön gemacht.
Interessant ist auch die Tatsache, daß die Nachbarzähne trotz suboptimaler Endotherapie sich völlig unauffällig zeigen.
LG
„Nicht adhäsiv befestigte Glasfaserstift, ohne Smearlayer- und Debrisentfernung und ohne Kofferdam mit Aluhülsen sind weniger antibakteriell als Amalgamaufbauten“ Olaf, hast du irgendeine Studie, daß die von Dir erwähnten Maßnahmen etwas an der bakteriellen Besiedelung des Klebespaltes ändern, die spätestens nach ein paar Jahren an der zervikalen Stufe eintritt? Es gibt viele Studien zum Altern den Dentinklebeverbundes. Der versagt meiner Einschätzung nach unter ernsthafter Belastung (wie hier durch die schwache Restsubstanz) früher oder später immer, egal, ob nun Smearlayer entfernt wurde oder nicht. Auch zum Verhalten von Composite und Amalgam gegenüber Bakterien gibt es einige Studien, s. PubMed. Und adhäsives Kleben im Kanal ist auch nur eine Illusion, durch die Compositeschrumpfung. Man bekommt nur eine ziemlich unregelmäßige, mikromechanische Verankerung – ist nachuntersucht. (Zu Cochranestudie: Ich kenne die RCTs, die für die Studie letzlich ausgewertet wurden, insofern habe ich mir Cochrane gespart. Die schreiben auch gut strukturierte Abstracts.)
Michael,
die von Dir zitierte Cochrane Studie hat Hinweise auf methodische Probleme.
Diese sind in Pubmed erwähnt.
Gruß
O.
Olaf, Cochrane ist nach wie vor das beste, was wir haben. Und: Es gibt bisher keine einzige ernstzunehmende, klinische Studie, die Composite auch nur die Gleichwertigkeit mit Amalgam bestätigen konnte. Auch wenn in der aktuellen, deutschen Compositeleitlinie etwas anderes steht, aber deren Belege dafür habe ich mir angesehen. Die genannten retrospektiven, nicht randomisierten Studien kann man vergessen.
Aber die Diskussion ist müßig. In der deutschen Zahnmedizin geht Pecunia der Wissenschaft im Zweifel vor. Waren es bei unseren Vorgängern die ZE-Booms, ist es heute der Compositeboom.
„Und für diesen Review wurden nur RCTs herangezogen, die einen großen Aufwand erfordern, so daß auch gute Zahnheilkunde zu erwarten ist.“ Genau das ist hier nicht der Fall. Lt. Didier Dietschi stammt ein Teil der Studien aus dem englischen NHS, bei dem die Kompositfüllungen eben nicht unter den Bedingungen angefertigt wurden wie hier im Beitrag gezeigt. Dass Komposit unter suboptmalen Bedingungen schlechtere Ergebnise zeigt als Amalgam ist unstrittig (wenn auch in der zitiereten Studie nur von low level evidence gesprochen wird). Nach 32 Jahren im Beruf und 25 jahren Erfahrung mit Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich kann ich jedoch sagen, dass, wenn wie hier gezeigt gearbeitet wird, die Erfolgsquoten gleich wie bei Gold oder Keramikfüllungen und auf jeden Fall besser als bei Amalgam sind, ohne jedoch das gesteigerte Risiko von Infrakturen zu haben.
LG Ralph Pfeiffer