Von Bonald Decker
Bereits letzte Woche war das Thema meines Beitrags „traumatische Zahnverletzungen“.
Einer der „Auslöser“ für den Artikel war der Fall des 11-jährigen Jan, der sich einige Tage zuvor bei uns vorstellte.
Jan hatte vor circa fünf Wochen einen Unfall erlitten. Dabei hatte er eigentlich noch „Glück im Unglück“ und überstand eine Kollision seines Kinderrollers gegen ein Auto verhältnismässig gut. Vor dem Abtransport vom Unfallort mittels Rettungshubschrauber wurden seine avulsierten Zähne fachgerecht in einer Zahnrettungsbox gelagert. Die weitere Versorgung (Replantation, Schienung der Alveolarfortsatzfraktur und Zähne mittles Mini-Osteosyntheseplatten/schrauben bzw. Titan-Trauma-Splint (TTS)) erfolgte kurz darauf durch eine Mund-Kiefer-Gesichtschirurgische Klinik. Soweit, so gut…
Bei der Entfernung aller Schienungen vier Wochen später wurde dann allerdings festgestellt, dass die betroffenen Zähne einen massiven Lockerungsgrad aufwiesen, woraufhin diese erneut mittels TTS versorgt wurden. Als letzten Rettungsversuch für die Zähne wurden Jan und seinen Eltern daraufhin die Augmentation von aus der Hüfte entnommen Knochen in Regio 12-22 genannt. Vorab wäre aber laut Behandlern ein endodontisches Konsil zur Beurteilung der Erhaltungsfähigkeit der Zähne empfehlenswert…
und so kamen wir ins „Spiel“.
Leider war zu keinem Zeitpunkt (idealerweise laut Dental Trauma Guide 7-10 Tage nach Replantation) mit einer endodontischen Behandlung der betroffenen Zähne angefangen worden. Erschwerend kam hinzu, dass es an drei Zähnen durch die Osetosysntheseschrauben zur Eröffnungen der Wurzelkanalsysteme gekommen war.
Das ganze Ausmass der Situation verdeutlicht das angefertigte DVT:
Die Summe der diversen Befunde hat uns dazu veranlasst die Prognose der Zähne 12-21 als infaust anzusehen.
Obgleich also die Erstversorgung und Lagerung der Zähne in diesem Fall (quasi) optimal waren hat die nicht eingeleitete endodontische Therapie (wie laut Dental Trauma Guide notwendig) sicher nicht zu einer Verbesserung der Situation geführt…
Mein Fazit daher: Aufklärung von Patienten, Eltern, Lehrern, Kollegen etc etc hinsichtlich der richtigen Vorgehensweisen nach Frontzahntrauma tut _dringend_ Not…
Helfen Sie mit!
Hallo Bonald,
Aufklärung tut Not, daher haben wir begonnen einmal da anzugreifen wo es aus unserer Erfahrung auch eine große Wirkung hat.
Nachdem der örtliche Sportverein für die Kinder einmal im Jahr einen InfoTag abhält haben wir dort einen „Traumavortrag“ für die Eltern gehalten und in diesem Zusammenhang Zahnrettungsboxen für die „Sportstätten“ gestiftet.
Zum Anderen kann ich empfehlen Kontakt zu den Kinderärzten in der Nähe aufzunehmen.
Meist „schlagen“ die Eltern mit den Kindern zuerst dort auf. In der Kinderarztpraxis steht auch eine Zahnrettungsbox. Die Eltern bekommen dort auch sofort – nach Erstbehandlung – den „Auftrag“ von den Kinderärzten ihren Zahnarzt aufzusuchen. Hier soll sichergestellt sein, dass das Kind zu „seinem“ Zahnarzt geht, da hier schon ein Vertrauensverhältnis besteht. In schwierigen Fällen können die Kinder auch sofort zu uns geschickt werden.
Auch bei einem Elternabend im Kindergarten kann man das Traumathema gut vermitteln.
Das „Problem“ der „Aufklärung“ der Kollegen – siehe letzten Absatz deiner Falldarstellung – ist wohl eines der größeren Probleme die zu lösen sind.
ABER – IMMER DRANBLEIBEN – steter Tropfen ……
Danke für den Bericht
Weiter so
(… ich hätte da auch zwei Trauma-Paradefälle, neben den alltäglichen Traumatas … mal sehen ob ich es schaffe einen Fallbericht darüber zu schreiben …)
Grüße
Andreas Habash
Ein großer MKGler sagte mal:“ Das bißchen dentoalveoläre machen wir so nebenbei!“
Hallo Bonald,
auch wenn das ja nicht das direkte Endothema ist (indirekt vielleicht doch – Dekapitation der Zähne zum Erhalt des Alveolarfortsatzes), was sagt ihr den Eltern und dem Jungen zur direkten Weiterversorgung?
Viele Grüße
Guido
Hallo Guido.
Macht eine Dekoronation bei dieser Art Resorption Sinn? Bei einer Ersatzresorption in meinen Augen schon. Aber hier? Was meinst Du?
Vg Christoph
Hallo Christoph,
das sollte nur als Beispiel verstanden werden. Ich frage mich, was würde ich dem Patienten empfehlen oder für mein Kind machen wollen? In dieser suboptimalen Situation. Andererseits ist das doch auch eine Resorption, die allerdings aufgrund der akuten, entzündlichen Komponente wahrscheinlich so schnell ablaufen wird, dass der Gewinn für den Knochenerhalt, sofern er überhaupt auftritt gering sein dürfte !?
Viele Grüße
Guido
Hi Guido. Ich hab keine Erfahrung mit Dekoronation bei dieser Art Resorption. Vielleicht ja jemand anderes…
Ich würde den Eltern vorschlagen die Zähne zu entfernen. Ggf liegt auch noch neurotischer Knochen vor. Als prophetische Lösung bleibt wohl erstmal nur ein Herausnehmbarer Ersatz… Oder?
Liebe Kollegen,
das ist nun ein Thema, wie es komplexer nicht sein könnte.
Von der Laienrettung bis zur Frage nach der richtigen Behandlung, von der Volksgesundheit bis zur Folgekomplikation, vom Schulhof bis zum Zahnarzt…
1. leider sind solche Fälle kein Einzelfall. Dabei ist das Thema adäquat auch im aktuellsten Lehrbuch für MKG Chirurgie abgehandelt. Ich habe darin so viel Wert auf eine sofortige Weiterleitung zur endodontischen Therapie gelegt.
2. Für 4 Wochen ohne Endo sieht es doch ganz gut aus. Das wäre bei schlechterer Rettung sicher sehr viel dramatischer: Voraussetzung für infektionsbedingte Resorptionen sind zwei Bedingungen: Mikroorganismen im Endodont UND (partieller) Verlust der „Isolationsschicht“ Zahnzement. Je besser die Rettung, umso weniger Schäden im Gewebe, das der Zahnwurzel anhaftet – umso weniger Dentinkanälchen werden frei liegen, umso weniger Resorptionen werden zu beobachten sein… Soll heißen: bei optimaler Rettung ist es wahrscheinlich sogar fast egal, was sich im Wurzelkanal abspielt. Damit dürfte mit der zunehmend besseren Ausstattung von Unfallschwerpunkten mit Zahnrettungsboxen die Prognose selbst von Zähnen steigen, die erst verzögert einer endodontischen Therapie zugeführt werden.
Was nicht heißen soll, dass man die Endo verzögern sollte, man kann sich schließlich nicht sicher sein…
3. was spricht gegen einen (temporären) Erhaltungsversuch der Zähne? Die wesentlichen Substanzdefekte resultieren aus mechanischen Verletzungen durch die Schrauben. Infektionsbedingte Resorptionen scheinen, wenn überhaupt vorhanden, nur gering ausgeprägt. Ich würde Kalziumhydroxid in den Kanal packen und aggressiv beobachten. Und wenn nichts dagegen spricht – wie zum Beispiel eine Osteolyse – bleiben die Zähne, bis optimale Bedingungen für eine Folgetherapie gegeben sind. Der (temporäre) Erhalt der Zähne bedeutet auch Erhalt der umgebenden Gewebe – das erleichtert zum Beispiel eine spätere Transplantation ungemein (siehe weiter unten).
3. Ja, es stimmt, im DTG wird der Zeitpunkt 7-10 Tage nach Replantation als „ideal“ für den Beginn einer endodontischen Therapie bei wurzelreifen Zähnen bezeichnet. Oh, wundersame Wandlung: vor 20 Jahren nannte Andreasen diesen Zeitpunkt einen „Kompromiss“ (Atlas der Re- und Transplantation): immerhin sind infektionsbedingte Resorptionen histologisch bereits sechs Tage nach Replantation nachweisbar. Aus dieser Sicht sollte die Endo sofort durchgeführt werden. Problem: die bei konventioneller Therapie als notwendig erachtete Substanzen für das Spülen und Füllen von Wurzelkanälen (NaOCl, Kalziumhydroxid) sind hoch toxisch und gewebszerstörend; sie können am Foramen apikale austreten und sie können, da die zerrissenen parodontalen Fasern eine Ausbreitung nicht verhindern können, das Parodont größerflächig schädigen. So erklärt sich die Aussage in mehreren tierexperimentellen Studien, dass Ankylosen im apikalen Wurzeldrittel beginnen würden. Aus dieser Sicht wäre der Beginn der endodontischen Therapie sinnvoll erst nach weitgehendem Wiederaufbau der Fasern – ca. 3-4 Wochen nach Replantation.
Leider folgen die Ergebnisse der Definitionswandlung vom Kompromiss zum Ideal nicht: ob nun 1966 oder 2005, die ersten Misserfolge nach Replantation und endodontischer Therapie nach den Leitlinien der IADT werden bereits 6-8 Wochen nach Replantation berichtet. Infektionsbedingte Resorptionen machen etwa 40 % aller Komplikationen nach Avulsion und etwa 60 % aller Komplikationen nach Intrusion aus. Da sich infektionsbedingte Resorptionen durch eine sofortige endodontischen Therapie sicher verhindern lassen, sind die oben genannten Komplikationsraten ein Maß für den Misserfolg der endodontischen Therapie nach IADT-Leitlinien.
Es bleibt festzuhalten, dass die sofortige, d.h. noch extraoral durchgeführte endodontische Therapie in der klinischen Langzeitbeobachtung die Ergebnisse der tierexperimentellen Arbeiten von Andreasen & Co. bestätigt: sichere Vermeidung einer Infektion im Endodont und damit infektionsbedingter Resorptionen, ohne dass es zu Schäden im Parodont käme.
4. das Problem in diesem Fall ist weniger die Verzögerung der endodontischen Therapie, es sind vielmehr die Verletzungen der Zahnwurzeln durch die Osteosynthese-Schrauben. Dieses Problem wird sich durch Aufklärung sicher nicht lösen lassen. Ich habe zwar noch nie einen Fall mit Avulsion von Zähnen sehen, bei dem die Notwendigkeit bestanden hätte, Miniplatten in der Region einzusetzen, und ich halte diese Behandlung deswegen für sehr fragwürdig, aber das wird nicht reichen, an der Kompetenz desjenigen zu rütteln, der den Patienten als erster inspiziert, diagnostiziert und letztlich auch therapiert hat.
Im Gegenteil, diese zusätzliche Therapie dürfte als Argumentationshilfe für die verzögerte Zuweisung zu endodontischen Therapie herhalten.
5. Cave! Der DTG basiert auf den Daten von Andreasen – und nur auf diesen! Eine One-Center-Show, mit 20-60 Jahre alten Daten und entsprechenden Methodiken – das muss nicht zwingend überholt sein, aber man sollte die Basis genau kennen, auf der man seine Konzepte aufbaut.
6. zur Therapie des Zahnverlustes bei Kindern ist für mich die Transplantation von Prämolaren die erste Option. Zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt (Wurzelbildung etwa 50-80 %, Zähne noch nicht in Okklusion stehend) sind die Ergebnisse überragend, die Kosten gering und die Behandlung bereits im wachsenden Individuum möglich.
Die Dekoronation als präimplantologische Behandlung ist der Notnagel, wenn andere Therapien nicht möglich sind.
7. ich habe wiederholt auch vor Laien Vorträge zum Zahntrauma gehalten. Falls Interesse besteht, könnte ich diese Vorträge aufarbeiten und zur Verfügung stellen.
Ich halte diesen Bereich „Rettung durch Laien“ für den einfacheren: bereits das bloße Verteilen von Zahnrettungsboxen hat einen enormen Aufklärungseffekt. Dies hängt meines Erachtens mit dem Namen Zahnrettungsbox zusammen; der Name selbsterklärend, und im Falle des Falles erinnern sich selbst Schulkinder daran: eine Zahnrettungsbox ist etwas zum Zähne retten. Ergo: ist mit einem Zahn etwas passiert, dann hole die Zahnrettungsbox.
Es ist sicher nicht verkehrt, mit Vorträgen und Informationsveranstaltungen Aufklärung zu betreiben; bedenken Sie aber, was ihre Stunde kostet, und wie lange sie in der Vorbereitung und der Durchführung der Aufklärung beschäftigt sind. Mit den Kosten für einen Vortrag in einer Schule könnten wahrscheinlich zehn Schulen/Vereine/… mit Rettungsboxen ausgestattet werden… Eine Aufklärung von Laien über die richtige Therapie, nach dem Motto: „auch wenn dein Kieferchirurg etwas anderes sagt, gehe am nächsten Tag zum Endodontologen“… das ist etwas heikel…
8. Nachdem Zahnrettungsboxen an immer mehr Unfallschwerpunkten vorhanden sind, müssen jetzt unbedingt die Kollegen geschult werden. Problem, und zwar nicht nur auf Seiten der Kieferchirurgen: Diskussionen über Konzepte und Methoden werden höchst selten mit Argumenten geführt, sehr viel häufiger leider mit Behauptungen, Annahmen und Glaubensbekundungen, und in allerhöchster Not mit Ignoranz. Während sich bezüglich der Rettung von Zähnen alle einig sind, bestehen in der Therapie mehrere Optionen, die sich zum Teil gegenseitig ausschließen.
Es freut mich außerordentlich, dass sich hier aktive Kollegen so für das Trauma einsetzen. Ich möchte Sie einladen, ab und zu mal auf http://www.zahnunfall.de und auf http://www.Zahntraumatagung.info vorbeizusurfen oder auch darauf zu verlinken. http://www.zahnunfall.de versucht seit über zehn Jahren, laienverständlich die Bevölkerung über das Zahntrauma aufzuklären. Einige Aspekte sind auch für Kollegen gedacht. Unter http://www.Zahntraumatagung.Info versuche ich, größere Veranstaltungen zum Zahntrauma publik zu machen. Für nächstes Jahr ist wieder eine „interdisziplinäre Tagung dento-alveoläres Trauma“ in Bonn geplant.
Und ja, ich weiß, die Webseiten brauchen dringend eine Auffrischung.
Mit herzlichen Grüßen
PD Dr. Yango Pohl, Universitätszahnklinik Bonn
Ps: Wäre es möglich, das DVT zu erhalten? Wenn man selbst etwas spielen kann, dann ist man sich sicherer… meistens.
Hallo Herr Pohl.
Vielen Dank für Ihre Anmerkungen.
Kurz zu Punkt 3.
Herr Decker gibt an, dass ein Versuch der Zahnerhaltung, wie von Ihnen beschrieben, (leider erfolglos) initiiert wurde. Aufgrund persistierender bzw. progredienter Symptome musste dieser als erfolglos eingestuft werden.
Viele Grüsse
Christoph Kaaden
Oh, schade für Jan. D.h. alle 3 sind raus? Und nun?
Würde mich interessieren, wie das weitergeht, aus verschiedenen Gründen.
Gibt es häufiger Traumata in der Praxis? Wir planen eine evtl. Zusammenarbeit, um Daten zu Traumata sammeln, 11/2 Kollleginnen haben schon zugesagt. Um ein wenig mehr zu lernen, was das Trauma für eine Praxis bedeutet, etc. Auch, was ein solcher Fall an Kosten und anderem Aufwand bedeutet. Da sind die Hochschulen manchmal im Nachteil: viele Patienten haben eben auch einen Hauszahnarzt, und schon sind Studien zum Aufwand etc. kaum mehr sinnvoll durchzuführen. Naja, und aus der Praxis gibt es kaum einmal Daten… Nur so als Idee mal in den Raum geworfen…
Außerdem gibt es immer wieder ganz hervorragende Ideen, bestimmte Probleme zu lösen, die sich gewinnbringend auch für eigene Patienten nutzen lassen.
Einen schönen Abend
Yango Pohl
Hallo Herr Pohl. Der aktuellste Stand der Behandlung ist mir nicht bekannt. Da es sich hier ggf. um einen „Haftungsfall“ handeln könnte, stellt sich die Situation etwas kompliziert dar. :-(
Viele Grüsse
Christoph Kaaden