Was ist das (2)

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von Ostidald Wucker

Die Frage war gemein.

Allerdings war zu sehen, daß der Zahn auf durch seine Achsrotation nicht in Achsengerecht im Strahlengang war. Damit war ein genaue Projektion eventuell nicht gegeben.
Die Patientin gab an, daß eine WSR mit retrograder Füllung auf Grund obliterierter Kanäle erfolgte. Nach WSR im September 2013 bestand fortwährend ein chronisch apikaler Abszess (Fistelbildung).

Derzeit bestehen keine Beschwerden auf Perkussion, kein Loslassschmerz und kein Aufbissschmerz. Auf Palpation vestibulär reagiert die Patientin empfindlich. Es sind keine erhöhten Sondierungstiefen über 3mm messbar, der Lockerungsgrad beträgt 0. Die Patientin wurde über die Möglichkeit der orthograden Revision aufgeklärt und beraten. Anbei die klinischen Bilder und ein Screenshot des angefertigten DVT.

 

14 Gedanken zu „Was ist das (2)“

  1. Mal wieder unsere Chirugen…
    Ich würde sagen das war eine Verzweifelungstat

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  2. Es sind nicht nur „Chirurgen“ (i.S. von Fachzahnärzten für Oralchirurgie/Fachärzten für MKG-Chirurgie), die chirurgische Behandlungen durchführen.

    Bei gedrehtem Zahn können zumindest Anfänger durchaus in erhebliche Probleme hineinrutschen allein durch die Anatomie. Dann kommt die Angst vor der MAV hinzu, eine stärkere Blutung, nicht beherrschbare Schmerzen. Es mag viele Gründe geben für einen Abbruch / ein unrühmliches Ende einer OP. Da hat die orthograde Endodontie natürlich gewisse Vorteile: es muss nicht jetzt und sofort alles zum Abschluss gebracht werden.
    Was natürlich nicht geht: den Patienten dann so laufen zu lassen.

    Es kann natürlich auch grundsätzlich ein inadäquater Anspruch an die Qualität der eigenen Behandlung sein, der zu dem Ergebnis geführt hat… Das Nichtaufklären der Patientin legt einem das nahe.

    Und natürlich kann/muss man die Indikation diskutieren. So scheint die Indikation obliterierte Kanäle fraglich. Hat der Chirurg, wenn es einer war, der behandelt hat, diese selbst gestellt, war es der Überweiser? Wenn es ein Überweiser war: muss der Chirurg die Indikation überprüfen, und wenn ja, wie weit reicht die Verpflichtung? Müssen als obliteriert angegebene Kanäle gesucht werden unter dem Mikroskop? Wird der Überweiser damit nicht zu sehr vor den Kopf gestoßen? Sollte jeder Patient von einem auf Endo spezialisierten Kollegen untersucht werden, bevor die Indikation zur WSR gestellt wird? Muss ein DVT grundsätzlich angefertigt werden? Wer bezahlt das/kann das bezahlen? Läßt sich das politisch/berufspolitisch durchsetzen? Usw., usw.

    Letztlich gibt es eine Vielzahl von Fragen zu lösen auf dem Weg zu besserer Qualität/besserer Behandlung der Patienten. Nicht zuletzt auch, wie sich der Enthusiasmus für das Fach/das eigene Behandeln hochhalten läßt. Ohne Begeisterung für das eigene Tun wird sich hohe Qualität schlecht erreichen lassen. Und das gilt nicht nur für Chirurgen…. ;-)

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    • Hallo Herr Pohl,
      in fast allen Punkten gebe ich Ihnen recht.
      Mir fehlt der Punkt, daß dem Patienten die diagnostischen Möglichkeiten benannt werden. Dann
      kann er zusammen mit dem Behandler entscheiden. Ein DVT hätte hier beispielsweise Klarheit gebracht.
      Ob diese Kosten investiert werden muss der Patient nach entsprechender Beratung entscheiden.
      Im vorliegenden Fall scheint das nicht das Problem gewesen zu sein, denn es wurde offensichtlich eines angefertigt.
      Herzliche Grüße
      Olaf Löffler

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      • Hallo, Herr Löffler,
        naja, so gesehen fehlen da noch viele weitere Punkte, die ich hätte aufführen können/müssen. Immerhin ist das DVT von mir genannt. Eine Diskussion über den Sinn oder die Notwendigkeit, ein DVT anzubieten, fand bis dato nicht statt, ebensowenig gab es diesbezüglich eine Kritik am Vorbehandler. Und eine solche Diskussion war nicht das Ziel meines posts. Das DVT stand einfach nicht in Frage, auch bei mir nicht.
        Aber ich möchte mich der Diskussion nicht entziehen, dazu bin ich viel zu sehr überzeugt davon, dass uns nur offene Diskussionen weiterbringen. Es folgen daher ein paar Aspekte, die – ein wenig übertrieben ausgebaut – gerne entsprechend angegangen werden dürfen.

        Mir ist nicht ganz klar, wohin die Frage zielt: DVT vor WSR, oder danach, bei Auftreten von Beschwerden? Die Frage lässt sich erweitern auf Diagnostik vor Endo, auf Masterpoint-Aufnahme, auf Kontrollaufnahme 1 bis X, vor WSR, ggf. intraoperativ, nach WSR, Kontrollaufnahmen 1 bis X… Dazu dann noch PA, ab und zu ein Traumafall. KFO nicht zu vergessen, auch die Prothetik. Und natürlich die Chirurgie.
        Um das klar zu machen: ich habe nichts gegen ein DVT, nur müssen Indikationen dafür bestehen. Und diese Indikationen müssen definiert werden (auch/vornehmlich) anhand von Studien. Auch wenn Fälle wie dieser die Überlegenheit des DVT zeigen gegenüber der 2D-Röntgentechnik bzgl. bestimmter Darstellungen, dann muss sich erst noch erweisen, ob und unter welchen Bedingungen die bessere Diagnostik auch zu besseren Ergebnissen führt. Und zwar nicht im Einzelfall. Dem sind Kosten, Aufwand und eventuelle Strahlenschäden gegenüberzustellen, genauso wie weitere Vorteile (zB weniger oder weniger lang Beschwerden). Größtes Problem dürfte die Maßeinheit sein: dem Einen sind die Zähne wichtiger, dem Anderen vielleicht die Kosten, der Dritte hat eine grundsätzliche Ansicht zu Röntgenstrahlung. Entsprechend dürften die Wertungen ausfallen…

        Wie die obige Aufzählung zeigt, könnten wir uns über 3 bis X hochauflösende DVT-Aufnahmen je Endo streiten, macht bei 4 Seitenzahn- und 2 Frontzahnregionen eine erkleckliche Anzahl – eine Endo kommt schließlich nicht unbedingt allein. Und wenige Jahre später dann noch der eine oder andere Nachbarzahn, oder mal ein Rezidiv? Ob das dann immer noch kein Problem ist? Vllt. hat sich die Patientin auch nur dem Druck ihrer Schmerzen gebeugt und ihre ursprüngliche Ablehnung des vom Vorbehandler angebotenen DVT revidiert? Und spart das hier bezahlte Geld nun ein, indem sie die nächsten Prophylaxe-Sitzungen auslässt? Bessere Diagnostik = schlechtere Zähne? Umkehrschluß: Das für Endo und damit zusammenhängende DVT-Scans aufgewendete Geld in billige Extraktionen umleiten und mit dem Überschuss die Zwangs-Prophylaxe auszubauen. Das könnte sogar für die Anfahrten per Taxi langen. Ist für die derzeitige Zahnarzt“kundschaft“ fatal, aber gut für die nächsten Generationen… Auch wenn das nicht ganz ernst gemeint ist: beim typischen Patienten sind die Ressourcen begrenzt. Das bedeutet letztlich Konkurrenz zu anderen Anschaffungen und Umschichtungen im Budget – wenn das denn überhaupt darstellbar ist. Kein Problem gilt zumindest für unsere Klinikspatienten nicht, eine Entscheidung über die Investition wird vom (nicht) verfügbaren Vermögen vorweggenommen. Zumal ja noch nicht unerhebliche Kosten für die Behandlung dazukommen.

        Und dann gibt es schließlich noch die RöV und das ALARA-Prinzip.
        Womit noch längst nicht alle Aspekte angeführt sind.

        Interessant wäre eine Antwort hierauf: was würden Sie tun, wenn der Patient das DVT nicht will? Sei es aus Kosten-, sei es aus strahlenhygienischen Gründen? Wie häufig wäre Ihre Behandlung eine andere, wieviel Zähne mehr (oder weniger?) würden verloren gehen, wie unterschiedlich wäre das Überleben? Haben Sie ohne DVT viel schlechter gearbeitet, oder ist ein eventueller Unterschied nicht vllt. dem Einsatz eines Mikroskops, besseren Instrumenten/Materialien oder der größeren Erfahrung, womöglich auch der entspannteren zeitlichen Situation in einer privaten Endo-Praxis geschuldet?

        Viele Punkte. Sicher auch etwas blabla. Trotzdem vielleicht auch der eine oder andere nachdenkenswerte Aspekt.

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        • Hallo Herr Pohl,
          sie haben mich falsch verstanden. Es geht nicht um das DVT, daß wurde von mir nur beispielsweise erwähnt.
          Es geht um die Beratung und Therapieentscheidung mit dem informierten Patienten. Er selbst kann die
          Entscheidung mit seinem Zahnarzt/Arzt treffen. Dafür muss nur Zeit investiert werden.
          Herzliche Grüße
          Olaf Löffler

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          • Hallo, Herr Löffler,
            das sehe ich genauso, dass ein Patient adäquat aufgeklärt werden sollte.
            [ Bedeutet für mich persönlich eine extreme Belastung, weil ich so viel Unübliches mache, weil es sich meist um Kinder handelt (diese sind übrigens meine Gesprächspartner, nicht die Eltern, das bedarf dann eines Extraaufwandes), weil ich an das Informieren der Patienten glaube. Soll nur heißen: ich stehe voll hinter einer guten und umfangreichen Aufklärung. ]
            Andererseits: wenn ich von etwas nicht überzeugt bin oder es für nicht relevant halte, dann erspare ich mir und dem Patienten eine Aufklärung. So, wie das DVT eine Indikation hat – oder auch nicht -, so hat auch die Aufklärung über die Anwendung des DVT eine Indikation – oder auch nicht. Das ist untrennbar miteinander verbunden. Kann natürlich sein, dass ich mit meiner Überzeugung einfach völlig falsch liege oder hoffnungslos vorgestrig. Ist das ein Thema bei der nächsten Fortbildung, in einer Diskussion in einem Forum wie hier (deshalb lese und diskutiere ich doch mit) – und mit überzeugenden Argumenten unterbaut – dann ändere ich auch meine Meinung. Oder ich lerne das zwangsweise – zB durch Gerichtsentscheid oder Gesetzestext.

            Deshalb ja auch meine Frage, in welchem Zusammenhang Sie die Aufklärung über die Möglichkeiten der sichereren Diagnostik mit DVT sahen. Vor WSR? Oder zur Abklärung der persistierenden Beschwerden danach? Und: Mit den jetzt verfügbaren Informationen hätte ich der Patientin jedenfalls die Dagnose auch ohne DVT sagen können.

            Der restlicheText ist lediglich als Hinweis daraf zu verstehen, dass ich eine mehr oder weniger globale Empfehlung zum DVT („bei jeder Endo“) nicht akzeptieren würde. Genauso wenig wie die Forderung nach einem DVT bei jedem(!) Frontzahntrauma – also auch bei Schneidekantenfrakturen und Konkussionen. Ich halte das für völlig überzogen, in den allermeisten Fällen für unsinnig, weil ohne jegliche Konsequenz für die Therapie oder das Ergebnis, für unbezahlbar und aus strahlenhygienischer Sicht auch gefährlich. Es fehlt uns eben leider das Sensorium für Röntgenstrahlen oder deren Folgen. Und die Strahlen hinterlassen eben kein Autogramm der Praxis, und es lässt sich auch nicht nachweisen, dass es genau diese Untersuchung war, die zur Mutation geführt hat. Insofern kann sich jeder beruhigt zurücklehnen, keiner muss sich etwas vorwerfen oder vorwerfen lassen…
            Die Indikation zum DVT sollte auch nicht nur darin bestehen, eine bessere Diagnostik zu haben; diese bessere Diagnostik sollte dann auch eine bessere Therapie / ein besseres Ergebnis zeitigen. Doch wenn ich mir vor Augen führe, wovon die Erfolge zB der Endodontie abhängen, woran Misserfolge festzumachen sind, dann wage ich mal die Behauptung, dass auch ein Großeinsatz von Röntgentechnik daran nicht viel ändern wird. Oder sind die Ergebnisse jetzt dramatisch besser?

            So, genug mit diesem Wort zum Sonntag, ich wünsche ich uns allen ein schönes Wochenende.

          • Hallo Herr Pohl,
            vorab eine Bitte, sparen Sie mit Worten ebenso wie mit Röntgenstrahlen. ;)
            Denn Unsere Ansichten sind nicht gegensätzlich, sondern gehen konform.

            Vor einer WSR OHNE Wurzelbehandlung ist ein DVT sicherlich hilfreich um die Therapie zu optimieren, falls die Ausgangsröntgenbilder nicht bereits Auskunft geben.
            in dem hier vorliegenden Fall ist auf dem DVT-Screenshot ein eindeutige Kanalstruktur erkennbar.

            Bitte verraten Sie mir die Diagnose, welche Sie stellen würden. Ich habe nur ein Screenshot eines DVT in der Fallbeschreibung gesehen
            und könnte keine Diagnose stellen.

            Ein DVT bei jeder Ende ist Unsinn. Das DVT muss therapieentscheidend sein und wieder verweise ich auf die Leitlinien.
            Für eine Kontrolle der Ergebnisverbesserung müsste ein weiteres DVT angefertigt werden. Diese Forderung verbietet sich schon mit Ihren Argumenten
            und ist für mich fragwürdig.

            Und zum Schluss noch eine Frage, wie haben Sie bisher bei einem resizierten Zahn in der orthograden Endorevision die
            Lage und Größe des apikalen Neoforamen ermittelt?
            Herzliche Grüße
            Olaf Löffler

          • D’accord. Wobei Worte vordergründig schädigungsärmer sind.
            D’accord: „Das DVT muss therapieentscheidend sein…“.
            Um nicht zu streng zu sein: … voraussichtlich therapieentscheidend …

            „Bitte verraten Sie mir die Diagnose…“
            Das war mein erster Kommentar:
            „Keine Diagnose mit so/zu wenig Infos…“.
            http://wurzelspitze.wordpress.com/2014/05/01/was-ist-das-2/#comment-6449
            Ich bezog mich auf die anamnestischen und klinischen Informationen, die wir mittlerweile erhalten haben, zusätzlich zum Zahnfilm.

            „…orthograden Endorevision … apikalen Neoforamen…“
            Gar nicht. Sonst beschwerte sich unsere Endodontie über Wilderei in ihren Gefilden…
            Ansonsten: Neoforamen. Wunderbar. Als ich vor vielen Jahren – auf Vorschlag meines Lehrers Kirschner – den Neoapex auf einer Tagung so benannte, lächelten viele (eher herablassend) über den damals noch sehr jungen Kollegen ob der ungewohnten Nomenklatur…Wir gehen tatsächlich sehr konform ;-)

          • Sorry, wenn ich ein wenig überreagiere zur Zeit: ich habe gerade grottige Erfahrungen gemacht mit einem „Kollegen“, der sich dazu verstieg, für jedes(!)Trauma ein DVT zu empfehlen. Im Namen einer internationalen wissenschaftlichen Vereinigung, für die er das Forum betreute. Auf meine Einwände, dass doch auch eine Indikation erforderlich sei, jedenfalls in Europa, dass auch Strahlung und Kosten mit in die Diskussion gehörten, und dass ich ein paar Fallberichte für unzureichend erachtete, um eine so weitreichende Empfehlung auszusprechen, reagierte er ziemlich verschnupft – und sperrte meinen Account und löschte meine (für ihn kritischen) Beiträge…

          • Ich habe auch das DVT von Ostidald anschauen können.
            Differentialdiagnostisch sehe ich hier ein externes oder internes Resorptionsgeschehen. Die Ausdehnung der vermuteten retrograden Präparation ist
            sehr ungewöhnlich.
            Meine Diagnose: infizierte Pulpankerose, Chronischer apikaler Abszess, Z.n. WSR.

  3. WSR ohne retrograden Verschluß? Mich würde jetzt an der Stelle interessieren ob die Kanäle im Endeffekt DOCH gängig zu machen waren und die WSR somit eigentlich unnötig war.
    Interessant finde ich das die „Schnittfläche“ in Einzelbild eher wie eine Punktbohrung aussieht, und erst im DVT deutlich klassisch…

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