Von Bonald Decker
Gut ein Jahr ist es her, dass ich über diesen Fall berichtet habe.
Montag früh dieser Woche rief der Patient erneut an, und bat um einen raschen Behandlungstermin Während seines gerade beendeten Urlaubs hatte er starke Schmerzen im linken Oberkieferseitenzahn-Bereich bekommen. Die Notfallbehandlung (Trepanation und „Instrumentation“ des Zahnes, medikamentöse Einlage und provisorischer Verschluss der Zugangskavität) erfolgte am Urlaubsort (Südafrika). Diese Massnahmen führten zunächst zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes. Wenige Tage später stellten sich jedoch erneut erhebliche Probleme ein, weswegen der Patient seine Zahnärztin aufsuchen musste…
dort wurde der Zahn nach „Spülung“ der Wurzelkanäle mit einer Einlage versehen und mittels Watte „verschlossen“.
Ausgangssituation Zahn 25 mit apikaler Parodontitis bei alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung und „offen“ gelassenen Zahn
Intrakoronal stellte sich die Situation so dar:
Zugangskavität vor und nach Darstellung der Kanaleingänge und des Pulpakammerbodens
Obgleich der Zahn aufgrund der Ausgangsdiagnose (Nekrose und apikale Parodontitis) eine (etwas) schlechtere Prognose aufweist als der von uns behandelte Molar sind wir guter Dinge, dass sich durch die Schaffung einer korrekten Zugangskavität mit nachfolgender chemo-mechanischen Reinigung der Kanalsysteme eine Ausheilung der Osteolyse erzielen lassen wird.
Demnächst mehr hierzu aus diesem „Theater“…
;-)
Guten Abend,
spannendes Thema:
Wenn ich mich recht erinnere an unsere Ausbildung in Gießen (1980er, immerhin ein Funktionsbereich Endodontologie, Prof. Kockapan), dann sollen Zähne, die für eine WKB trepaniert wurden, möglichst nicht offen bleiben, um eine (zusätzliche) Besiedlung mit Keimen aus der Mundhöhle zu vermeiden. Das soll zu einer Verbesserung der Prognose führen.
Damit ein solcher, frisch mit dichter Füllung der Zugangskavität versehener Zahn (mehr oder weniger sicher) NICHT „hochgeht“, sollten die temporäre WF („Med“) und die Füllung erst dann erfolgen, wenn die Exsudation aus dem Periapex versiegt ist.
1. Gilt das noch so?
2. Wie lange dauert das ggf.?
3. Was ist, wenn diese Zeit nicht zur Verfügung steht? zB Pat. hat noch weiteren wichtigen Termin. Oder der Behandler muss den allerletzten Flug zur internationalen Endo-Tagung erreichen, zu der er zu einem Vortrag über die endodontische Notfallbehandlung eingeladen wurde ;-)
Hintergrund: Patientin, UK-PM ca 5 Wochen offen, mehrere Vorbehandler, dann endodontisch behandelt (von einem bekannten Endo-Spezialisten in D; Ca-Hydroxid für 1-2 Wo, dann definitive WF (GP/Sealer), bei Füllung extrem starker Schmerz, apikal WK relativ weit aufbereitet (unklar, von wem), etwas GP überpresst. Über 2 Wochen stark zunehmende Schmerzen, letztlich klopfender Dauerschmerz, AB mit Amoxi/Clavulan und Clindamycin 3×600, ohne Besserung, vorzeitiger Abbruch des Urlaubs. Bis hierher, obwohl verschiedene Aspekte diskutabel, nur zur Vervollständigung der Zahnkarriere.
An dt. Hochschule von Spezialisten für Endodontie Notfallbehandlung (OP-Mikroskop, Entfernung der WF, fast vollständige Entfernung der GP aus dem Periapex, darunter jedoch mechanische Irritation des periapikalen, hoch entzündeten Gewebes. Spülungen des WK mit isotoner NaCl-Lösung und NaOCl. Behandlung durch 2 Ärzte, da Beginn der Behandlung etwa zu Dienstschluss und zm Fachangestellte durch Diffusion oder anderweitige Zauberkräfte nicht mehr verfügbar waren… Wg besonderer Umstände aber noch laufende Patientenkurse für die studentische Ausbildung; eigentlich bestehende Verpflichtung der Kollegen im Kurs; trotzdem in mühevoller Arbeit die endodontische Therapie, aber, wg. der beschriebenen Dienstaufgaben, bei noch bestehender Exsudation Ca-Hydroxid und temporäre Zementfüllung der Zugangskavität.
Über 2 Tage gewisse Linderung: statt der klopfenden Schmerzen jetzt eher „zahnschmerzähnliche“ Beschwerden, erträglicher. Vermutlich bedingt durch die mechanische Irritation. Dann wieder Beginn klopfender Schmerzen, über 2 Tage stark zunehmend, aber nicht so stark wie vor der letzten Behandlung. Beginnende Schwellung der Wange.
Vorstellung im zeitlich sehr beschränkten, eigentlich chirurgischen Wochenenddienst unserer Abteilung (Betreuung unserer OP-Patienten), aber immer wieder auch Anlaufstelle für Schmerzpatienten.
Allein die Anamnese brauchte ihre Zeit. Therapie: Entfernung der Temporärfüllung, mit WK-Instrumenten und WK-Spülungen mit isotoner NaCl-Lösung. Vorsichtigstes Herantasten an den Apex (bis erste Schmerzempfindungen), wiederholtes Spülen mit NaCl und ChX (NaOCl habe ich aus unserer Abteilung verbannt) mit zwischenzeitlichem Trocknen der Kanäle, etwa über 30 Minuten, dann kaum noch Exsudation. Ledermix und Cavit (4mm dick). Unter der Behandlung Entlastung von den klopfenden Schmerzen, aber wieder durch die mechanische Irritation beim Ertasten der „Arbeitslänge“ ziehend/stechende Schmerzen, die dann langsam abflauten. Bedeutete für mich, eine zm Fachhelferin und 2 Studierende je 1 Überstunde und dadurch einen leicht verkorksten Sonntag…
Weitere Entwicklung noch nicht bekannt.
Ich mache mir aber ein wenig Sorgen, ob ich nicht durch die dichte Füllung der Patientin Schmerzen bereitet habe, ggf. eine Ausbreitung der Infektion verursacht habe, und ob es nicht besser gewesen wäre, gemäß chirurgischem Lehrspruch „ubi pus, ibi evacua“ den Zahn doch offen zu lassen.
Daher weitere Fragen: wie streng werden welche Regeln zur endodontologischen Notfallbehandlung gesehen? Wie ist das praktische Vorgehen in der Notfallsituation? Welche Gründe werden akzeptiert für ein Abweichen von den Leitlinien? Muß bei einem Abweichen mit juristischen Konsequenzen gerechnet werden (die Formulierungen in den Leitlinien zur (Nicht-)Nutzbarkeit bei Gericht sind mir bekannt; gibt es Erfahrungen mit dem tatsächlichen Umgang mit den Leitlinien von Anwälten/Richtern/Gutachtern)? Sind die Leitlinien unumstritten, gibt es eindeutige Studienergebnisse, die das Verschließen eines Zahnes zwingend erfordern? etc pp. Sprich: Ich bin interessiert an allen Aspekten der endodontischen Notfallbehandlung.
Beste Grüße
Yango Pohl
Guten Morgen,
habe mittlerweile in Erfahrung bringen können, dass die Patientin seit der letzten Behandlung (fast) schmerzfrei ist.
Das ist aber nicht immer so – wie auch die Vorgeschichte dieses Zahnes zeigt. Ich hatte in der Vergangenheit aber die Zähne (fast) immer offen gelassen, viele Patienten kommen auch nur einmalig in unseren Notdienst, gehen dann anschließend zurück zu ihrem Zahnarzt, so fehlen mir ausreichende eigene Erfahrungen.
Dieser Fall scheint zu zeigen, dass das Konzept Sofortverschluß funktionieren kann. Aber es ist mir eben nicht klar, ob das Zufall war, ob der Aufwand die Mühen rechtfertigt (das Ende vom Lied kann immer noch die Extraktion sein). Immerhin stehen auch den Einnahmen für eine WK-Revision (dem Patienten wird dafür je Kanal eine gewisse Summe privat in Rechnung gestellt) drastische Ausgaben gegenüber (Überstunden). Und ob diese Mehrkosten-Vereinbarung Bestand hat, wenn der Patient sich auf eingeschränkte Urteilsfähigkeit wegen der unerträglichen Schmerzen beruft…? Was mache ich, wenn der Patient diese Vereinbarung nicht akzeptiert? Oder das Wartezimmer überfüllt ist, und ich nicht ausreichend Zeit habe?
Mir ist schon klar, dass ich immer die falschen, die heiklen Fragen stelle. Aber so gar keine Rückmeldung…
Ich wünsche ein schönes Wochenende.
(Auf dem Weg in den Notdienst)
Yango Pohl