von Donald Becker
Die Patientin verspürte seit etwa 4 Wochen eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel. Die Palpation der Wurzelspitze des Zahnes 12 ergab vestibulär eine Druckdolenz bei vorhandener mehr als linsengroßer derber weicher Schwellung.
Der Zapfenzahn 12, dunkel verfärbt, intrakanalär mit einer medikamentösen Einlage und einem Wattepellet sowie einer Kompositdeckfüllung versehen, war im Verlauf der nunmehr schon 8 Monate andauernden Behandlung immer wieder symptomatisch geworden. Und die im Röntgenbild sichtbare ausgeprägte apikale Aufhellung hatte sich in dieser Zeit nicht verkleinert – im Gegenteil. Mittlerweile schien es sogar möglich, das der Zahn 11 ebenfalls betroffen sein könnte.
Sollte der Zahn 12 entfernt werden ?
Wurzelspitzenreseziert werden ?
Oder würde ein weiterer rein konservativer Behandlungsversuch noch Sinn machen ?
Die eher ängstliche und schmerzempfindliche Patientin , wie auch ihre sie begleitende Mutter waren skeptisch.
Aber wenn es eine Möglichkeit gäbe, die WSR zu vermeiden, dann wäre Ihnen das doch lieber.
Was folgte, war eine ganze Reihe von Behandlungssitzungen über das in unserer Praxis in solchen Fällen übliche Maß von 3 Behandlungsterminen hinaus. Die Behandlung per se war nicht sonderlich schwierig, allerdings gab der Zahn zunächst nach Erstsitzung am 23.08.2013 nicht vollständig Ruhe. Am 26. 08. suchte die Patientin wegen einer diffusen Beschwerdeproblematik erneut die Praxis auf. Die Inspektion ergab einen sauberen Wurzelkanal ohne unangenehmen Geruch, ohne Sekret im Kanal.
In der nächsten regulären Sitzung am 21.10.2013 zeigte sich vestibulär eine 2 mm große weiche und druckdolente Weichteilauftreibung. Am 24.10. wurde zusätzlich zur konservativen endodontischen Therapie eine Inzision vorgenommen, bei der sich kein Pus, lediglich ein rosafarbenes Sekret entleerte. Auch im Kanal fand sich kein Eiter oder auch nur ein anderes irgendwie geartetes eitriges Entzündungszeichen. Auf Grund der zwar unterschwelligen, jedoch noch immer nicht vollständig verschwundenen Beschwerdeproblematik wurde vorgeschlagen, die medikamentöse CaOH2 – Zwischeneinlage für 12 Wochen zu belassen, 
Frage in die Runde: was kann man machen wenn dieser Zahn keine Ruhe gegeben hätte? Ich habe einen fast identischen Zahn 22 bei einer ebenfalls jungen und ängstlichen Patientin, der keine wirkliche Ruhe gibt ( auf EB nur minimale apikale Aufhellung ). Aufbereitung bis 40.06, Spülung NaOCl 3% PUI und 10% Zitronensäure, alles ohne Probleme. Med mit CaOH2 – Schmerzen. Nach erneuter Spülung Ledermix – kurzfristig Ruhe. Wieder CaOH2- Schmerzen. „Verzweifelt“ Jodoform als Langzeitmed – 8 Wochen Ruhe, aber dann wieder Schmerzen. Kanal ist trocken, riecht nicht – nichts deutet auf irgendwas hin. Habt ihr vielleicht Ideen?
Danke und Gruß,
Gregor
Traumafolge?
Kein Trauma, aber insuffiziente Mundhygiene. Der Zahn hatte eine Vollkrone mit Sekundärkaries, und das leider schon mit aktuell sehr jungen 27 Lebensjahren. Patientin war heute wieder da, der Zahn meckert immer noch sporadisch….
Es wäre ja auch zu schön, immer erfolgreich zu sein…
Soweit ich mich erinnere an eine Publikation, ist wohl grundsätzlich jeder wurzelgefüllte Zahn auf histologischem Niveau mit Entzündungsreaktionen im Periapex behaftet. Unter dieser Voraussetzung ist es wohl vor allem abhängig von der individuellen Reaktion des Patienten, ob es zu klinischen „Sensationen“ kommt oder nicht. Und ich habe auch nach wie vor meine Schwierigkeiten zu akzeptieren, dass eine Spülung über den Wurzelkanal in einer Säuberung/Desinfektion der apikalen Ramifikationen resultiert, wenn das Spülmittel nicht überpresst werden darf. Scheint mir eine Zwickmühle mit Teufel Mikroorganismen/Detritus und Beelzebub toxische Spüllösung zu sein…
Wobei die Frage nach einem Trauma mich gerade für andere Fälle neugierig macht, die nach WF immer noch „spürbar“ sind: gibt es da eine Erklärung warum gerade die manchmal nach einer WF latent Probleme machen?
Hypothese
Durch Trauma kommt es zu zusätzlichen Verbindungen zwischen Endodont und Parodont. Das können zB Infrakturen sein, evtl. auch (kleinflächige) Verluste der Schutzschicht Zement (zB durch initiale Resorptionen). Über diese Verbindungen kann nun alles, was sich im Endodont abspielt, Wirkung im Parodont entfalten – und zwar nicht nur in möglicherweise besser darauf vorbereiteter Apexregion. Je nach Qualität und Quantität der Noxen sowie individueller Reaktion (eingesetzte Materialien, zB Spülmittel, Vorhandensein von pulpalem Restgewebe und Mikroorganismen, deren Virulenz, Fläche der Schädigung etc) kommt es zu mehr oder weniger erkennbaren Reaktionen…
Eine Persistenz der Beschwerden trotz sonst erfolgreicher Therapieprotokolle kann auf einer unterschiedlichen Reagibilität in den verschiedenen Regionen basieren (Hypothese!, gibt es dazu Hinweise?). Außerdem ist vermutlich die Therapie weniger einfach: Wegen der Konizität sind weiter marginal gelegene Verbindungen deutlich länger als am Apex, und die Eindringtiefe von Spülmitteln ist nun mal begrenzt. Dazu kommen kürzere Strecken zwischen Krone und Verbindung (potentielle Reinfektion).
Meine Gedanken dazu:
nochmal etwas größer Apikal aufbereiten auf 50.02 oder 60.02
mit Endosonore Feile mal testen ob Dentinstaub trocken ist oder noch feucht
auf volle arbeitslänge vom Apexlokater gehen und nicht auf zBsp -0,5
zusätzlich mit CHX 2% spülen und fünf Minuten einwirken lassen
Wenn auch das nicht hilft WF und abwarten oder mikrochirurgische WSR mit retrograder aufbereitung
man kann ja mal die abgetrennte Wurzelspitze in ein Labor schicken und testen ob Bakterien an der oberfläche vorhanden sind
Was auch mgl ist das die schmerzen vielleicht auch gar nicht weggehen werden, erinnert mich an einem Vortrag bei dem die Studie „Prevalence of persistent pain after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radiographic healing.“ vorgestellt wurde
Danke für die ausführlichen Antworten! Die genannten Ideen und Ansätze werde ich mal versuchen umzusetzen oder mir Gedanken darüber machen, und falls das nicht zu einer Vermeidung von zukünftigen Problemen führt, mir die Patienten einfach mal zur Brust nehmen :D…
Gestern war die fragliche Patientin von mir wieder da zur Obturation des Zahnes 22, und sie hatte zwischenzeitlich nochmal ihre Krankenakte rekapituliert und mir mir mitgeteilt: sie hatte in der Vergangenheit eine KFO Behandlung, und irgendwann danach wurden die Zähne 12 und 22 dunkel. Der Kollege fertigte daraufhin Vollkronen an zur Maskierung. Somit war die Vermutung von Herrn Pohl hier genau richtig: Traumafolge! Danke nochmal und mal schauen wie sich der Zahn entwickelt.
Gregor