Mischkalkulation.

Den Begriff hat sicherlich jeder Zahnmediziner in eigener Praxis im Zusammenhang mit der Abrechnung zahnärztlicher Leistungen schon vernommen. Nämlich immer dann, wenn eine Behandlung wesentlich mehr Zeit in Anspruch nahm, als vom dafür in Frage kommenden Gebührenrahmen her vorgesehen.

„Lohnt sich nicht!“ würde Benno, mein Freund, der Landmetzger sagen. „Mach ich nicht !“

„Interessiert die nicht!“ entgegne ich.
„Die“ das sind Krankenkassen, die KZV und Zahnärztekammern. Sogar in der Sache befragte Gerichte antworten diesbezüglich unisono. Und zwar wie folgt, ich zitiere von der Homepage der KZV Berlin:

Daneben endet die Behandlungsverpflichtung ebenfalls dann nicht, wenn Leistungen nicht kostendeckend erbracht werden können. Hier hat das Bundessozialgericht unmissverständlich klargestellt:

„Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt liegt eine „Mischkalkulation“ zugrunde. Dieses bedeutet, dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist.“

Es liegt in der Natur der Sache, das bei einem vorab festgelegten Honorar für eine Leistung, wie es nun mal in der Gebührenordnung für Zahnärzte, die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter betreffend festgelegt ist, beim Überschreiten des hierfür vorgesehenen Zeitrahmens besagte Behandlung unwirtschaftlich wird. Man denke nur an eine schwierige Extraktion, die statt vorgesehener 15 Minuten 75 Minuten in Anspruch nimmt. Hätte das Bundesozialgericht lediglich darauf hingewiesen, dass in solchen Fällen die Behandlung eben nicht nach besagter Zeit abgebrochen werden darf, sondern der Patient weiter, zu Ende behandelt werden muss, unter Berufung auf die Verpflichtung als Kassenzahnarzt, dann wäre nichts dagegen einzuwenden.

Man sprach aber von einer „Mischkalkulation“. Und tut dies regelmäßig.
Immer wieder.
Seit vielen Jahren nun schon.

Was aber genau ist das ?
Eine Mischkalkulation ?

Diese ist wie folgt definiert (der Einfachheit halber und zum Nachlesen aus Wikipedia entnommen):

Unter einer Mischkalkulation (auch Ausgleichskalkulation genannt) versteht man eine Kalkulation, bei der die Verkaufspreise für einzelne Produkte nicht von den Herstellkosten, sondern von marktstrategischen Absichten bestimmt werden.

Man erwartet dabei in der Regel, dass die geringeren Gewinne oder sogar Verluste, die mit einigen dieser Produkte erzielt werden, durch entsprechende höhere Gewinne anderer Produkte ausgeglichen werden, so dass insgesamt ein akzeptabler Deckungsbeitrag erreicht wird.

Mischkalkulation kann dem Zweck dienen, die Preisgestaltung zu vereinfachen oder neue Zielgruppen zu erschließen, häufig wird damit aber auch das Ziel verfolgt, Konkurrenten aus dem Markt zu drängen, die aufgrund anderer Kostenstrukturen keine entsprechende Mischkalkulation anbieten können.

Beispiele
Flatrates basieren meist auf einer Mischkalkulation. Intensive Nutzer verursachen mehr Kosten als Einnahmen, man erwartet jedoch, dass viele Nutzer mit geringerer Nutzung diese Verluste überkompensieren. Ein anderes Beispiel sind die verschiedenen Fruchtjoghurt-Sorten eines Herstellers, die trotz unterschiedlicher Preise für die Obstsorten zu einem einheitlichen Preis verkauft werden.

Wer diese Definition liest, dem wird klar, dass der Begriff „Mischkalkulation“ im Bezug auf die Honorarsituation in der Zahnmedizin fehlgedeutet ist. Ich möchte diesbezüglich auf 3 Aspekte näher eingehen, um diese Fehlbenennung zu verdeutlichen:

1. Mischkalkulation ist ein Begriff aus der Wirtschaft und dient ganz offensichtlich dazu, neue Kunden zu gewinnen oder neue Märkte zu erschliessen.
   Sie ist ein bewußt und gezielt eingesetztes Werkzeug zur Umsatzsteigerung und ihr liegt in der Regel eine genaue Kalkulation zugrunde. Das Beispiel MEDIA MARKT mit seinen Lockangeboten „Ich bin doch nicht blöd“ ist sicherlich Jedem geläufig. Die entsprechenden Prospekte überbieten sich mit besonders günstigen Angeboten, Fernseher, Computer, Smartphones oder Kaffeemaschinen betreffend. Es gilt, neue Kunden zu werben, Bestandskunden zu binden und/oder diese zu vermehrten Käufen zu bewegen. Beides trifft auf die Zahnmedizin nicht zu. Zum einen ist der Patient, der bei uns auf dem Stuhl liegt, fast nie ein neuer Patient, den ein Werbebanner mit der Aufschrift „Geiz ist geil“ geradewegs zu uns in die Praxis geführt hätte. Vielmehr ein Patient, der zum Teil schon viele viele Jahre zu uns kommt. Zum anderen habe ich noch keinen Patienten erlebt, den ich mit einem „zahl 2, nimm 3“ davon überzeugen konnte, sich noch eine zusätzliche Füllung in den kariesfreien Nachbarzahn applizieren zu lassen.
2. Sogenannte Mischkalkulationen sind zeitlich und von der Stückzahl her begrenzt. Das weiss jeder, der schon mal das Pech hatte, wegen der günstigen Thermomix -Clon-Küchenmaschine statt um 8 Uhr erst um 10 Uhr in der lokalen ALDI-Filiale zu erscheinen. Und man wird keinen Media-Markt finden, in dem das vor Weihnachten zum sensationell günstigen Preis im Prospekt beworbene Ipad auch am 27. Dezember noch zum Schäppchenpreis zu haben sein wird. Diese extreme zeitliche und stückzahlenmäßige Begrenzung (ich wollte neulich im KAUFHOF einen im Prospekt beworbenen gusseisernen Kochtopf einer bekannten französischen Marke erstehen, es waren nur 2 Töpfe überhaupt ausgeliefert worden) gibt es in der Zahnmedizin nicht.
3. Ebenso wenig wie die Entscheidung, welche Leistung zu welchem Preis ich dem Patienten vergünstigt anbiete, in die Hände des Zahnarztes selbst gelegt wird.

Was als Mischkalkulation bezeichnet wird, ist demnach nichts anderes als die Verwendung von Lockangeboten. Um, wie oben beschrieben, neue Märkte zu erschließen, neue Kunden zu gewinnen oder den Mitbewerber aus dem Geschäft zu drängen. Zeitlich klar limitiert, genau kalkuliert und mit der entsprechenden Kompensation über Zusatzgeschäfte versehen.

Ganz anders bei uns: Jedes Mal, wenn wir zu lange brauchen für eine besonders schwierige Arbeit oder weil wir uns besonders viel Mühe geben, um ein besonders schönes Ergebnis zu erzielen, jedes Mal dann kommt die Preisunterdeckung zum Vorschein. Dieses Szenario ist auch nicht an einen bestimmten Patientenkreis gebunden. Nicht zeitlich begrenzt (vor Weihnachten oder am Geburtstag des Zahnarztes oder Patienten). Und kommt auch nicht nur bei bestimmten Leistungen zur Anwendung. Es ist mir auch nicht gestattet, kompensatorisch die Preise anderer BEMA – Leistungen anzuheben.

Daher sehe ich als einzige Situation, unsere Praxis betreffend, wo ich ein solches Szenario als zutreffend mir vorstellen könnte, das Erstgespräch, die Erstuntersuchung eines neuen Patienten. Hier investieren wir viel Zeit, um Vertrauen aufzubauen und den Patienten dazu zu bewegen, unserer Therapieoption zu folgen. Viel Zeit, die mit der Gebührenposition ä1 in keinster Weise abgegolten ist. HIER tun wir dies intentionell. Auf einen bestimmten Kundenkreis beschränkt. Mit Gewinnabsicht.

Ansonsten haben wir es doch hingegen mit Arbeitssituationen zu tun, die nichts, aber auch gar nichts mit besagter Mischkalkulation zur Kundenaquise zu tun haben. Ganz abgesehen davon, dass wir keine Werbung für neue Patienten benötigen, handelt es sich bei besagter „Mischkalkulation“ ausnahmslos um Situationen, in denen die von uns geleistete Arbeit nicht ihrem Zeitrahmen entsprechend ausreichend bezahlt wird. Konkret bedeutet das: Für jede zu erbringende Arbeit steht ein genau festgelegter Zeitrahmen zur Verfügung.

Überschreitet wir diesen, so ist die gesamte zusätzlich geleistete Arbeitszeit kostenlos zu erbringen. Jede Füllung, jede Endo, jede Kronepräp oder Osteotomie, die länger dauert als vom BEMA zugestanden, zahlen wir Behandler aus der eigenen Tasche.

Und nur damit wir nicht aneinander vorbei reden.
Das keine Mißverständnisse aufkommen.
Ziel des „Tag für Tag morgens im Dunkeln aufstehen und abends im Dunkeln nach Hause kommen“ ist es, Geld zu verdienen.

DAS nennt sich ARBEIT.

Ziel dessen ist es nicht, umsonst zu arbeiten.
Sondern nicht umsonst zu arbeiten.

Das würde, wenn wir freiwillig und umsonst es tun würden, sich Spass nennen.
Wir nennen uns aber Arbeiter.
Nicht Spasser.
Sie verstehen was ich sagen möchte.
Wer arbeitet, ohne Kohle dafür zu bekommen, ist entweder ein naiver Depp oder er tut das nicht lange.
Sicherlich nicht dauerhaft.
Und schon gar nicht ein ganzes Arbeitsleben.
35 oder 40 oder bald noch mehr Jahre lang.

In keinem einzigen Fall möchte irgendjemand bei der Arbeit umsonst seinen Dienst verichten.
Niemand.
Keine Person die ich kenne, möchte zu Arbeit gehen und NICHT Geld dafür bekommen.

Jeder, den ich kenne, geht zur Arbeit UM Geld zu verdienen.
Sonst würde er nämlich zu Hause bleiben.

Denkt man das von Gerichts wegen abgesegnete Szenario im Übrigen konsequent zu Ende, wird der ganze Wahnsinns des Systems offenkundlich: Eine erbrachte Behandlung, die ihrem zeitlichen und materiellen Aufwand entsprechend unterbezahlt ist, wird als korrekt honoriert bezeichnet, weil es ja andere Behandlungen gibt, mit denen man noch Geld verdient. Folgt man dieser Argumentation, so beschränkt sich dies nicht auf eine einzige Honorarposition. So könnte ja auch eine gesamte Behandlungssituation (nehmen wir beispielhaft die Endodontie) defizitär bleiben, gibt es ja andere Behandlungen wie zum Beispiel die Parodontologie, die gewinnerbringend durchgeführt werden kann. Auf die Spitze getrieben würde man argumentieren können, dass, solange es noch irgendeine Leistung gibt, mit der in der Praxis Geld verdient werden kann, die Voraussetzungen für die Rechtmäßigkeit der gegenwärtigen Vorgehensweise gegeben sind. Man kann noch weitergehen. Theoretisch würde die Argumentationskette greifen, wenn es deutschlandweit nur noch eine einzige Praxis gäbe, die Gewinn erwirtschaften würde. Denn, wenn die Richter schon schreiben, dass selbst in optimal organisierten Praxen es zu Fehldeckungen kommen darf, dann impliziert die Verwendung dieses Ausdrucks doch bei häufiger vorkommenden finanziellen Defiziten, dass nicht die Sorgsamkeit des Arbeitens sondern der mangelhafte Workflow für die monitäre Problematik verantwortlich sein könnte. Da gibt es doch noch genug Praxen, die das hinkriegen. Oder zumindest die eine, die Leuchtturmcharakter hat. Das Gegenteil zu beweisen dürfte schwer fallen.

Zu überzogen, das Beispiel ?
Zu sehr auf die Spitze getrieben ?

Aber wo bitte schön würde die Grenze gezogen werden ?
Bei zehn Prozent unwirtschaftlicher Leistungen, bei 10 Prozent unwirtschaftlicher Praxen ?
Bei 30 %, bei der Hälfte aller Praxen, die nicht in der Lage sind, im vom BEMA vorgesehenen Zeitrahmen von 48 Minuten für die gesamte Molarenendo zu bleiben ?

„Wollen sie etwa sagen, dass ihre Kollegen eine schlechte Endo machen, nur weil diese im Gegensatz zu Ihnen keine 2,5 Stunden für die Behandlung benötigen ?“

Und schon sind wir wieder drin in der Unsäglichkeit der Argumentationspervertismus.

Denn das sind Sätze, ausgesprochen von den Kollegen in den Wirtschaftlichkeitsausschüssen, von den Standesvertretern der Zahnärztekammern. Deren Botschaft eigentlich sein müsste: Liebe Jugend, die so händeringend gesucht wird, um gerade auf dem flachen Land, in der Provinz die kurz vor dem Kollaps stehende ärztliche und zahnärztliche Versorgung aufrechtzuerhalten, überlegt es euch gut, ob ihr zu diesen Bedingungen arbeiten wollt, für die jeder Handwerker, kopfschüttelnd oder laut lachend sich umdrehen und die Baustelle verlassen würde. Wir können es Euch nicht empfehlen. Studiert lieber was anderes, wo man Euch fair und nach Stückzahl entlohnt.

Warum nun gerade die Endodontie in unserer Praxis uns die Möglichkeit gibt, diesem Hamsterrad der Fremdbestimmung zu entkommen und eine aufwandgerechte Honorierung zu erzielen, darüber spreche ich in der nächsten Episode dieser Beitragsreihe mit dem Titel „ELEKTIONSVORTEIL„.