von Donald Becker
Kurz vor Weihnachten möchte ich noch zwei Zähne mit Zustand nach Frontzahntrauma vorstellen.
Hier zunächst der einfachere der beiden Fälle im DVT.
Und hier 3 Röntgenbilder, den Zahn und die Behandlung betreffend.
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- Zahn 12 vor Behandlungsbeginn
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- Zahn 12 laterale Masterpointaufnahme zeigt Ausmaß der apikalen Aufhellung
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- Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF
Fortsetzung folgt….
Sehr schönes Ergebnis, und das zu Weihnachten…!
LG Bernard
Antwort auf Kommentar von Herrn Bengs vom 3.1.15 11:56; dort keine Antwortmöglichkeit; vermutlich zu tief verschachtelt… deshalb geh ich wieder ganz nach oben, sonst steht die nächste Antwort vor dem gleichen Problem…
Guten Abend, Herr Bengs,
„[…] war mit dem technischen Ergebnis eigentlich zufrieden. Ist die Läsion geheilt? Nein. Der Zahn wurde extrahiert […]“
Sie haben also einen Eckzahn extrahiert, weil „die Läsion“ nicht „geheilt“ ist.
Ich will nur eines wissen: woran haben Sie erkannt, dass die Läsion nicht geheilt ist? Nicht mehr, nicht weniger.
Beste Grüße
Yango Pohl
Hallo Herr Pohl,
wenn sich eine periapikale Läsion nach sorgfältiger endod. Behandlung über einen Beobachtungszeitraum von über einem Jahr nullkommanull verkleinert, dann ist irgendwo ein Fehler. Die Patientin wollte einen neuen Zahnersatz auf diesem Zahn, eine WSR wollte sie nicht, was bleibt noch übrig? Wie die Untersuchung der Wurzel nach der Extraktion zeigte, haben sie mit orthograder Endodontie hier keine Chance, mit einer WSR schon eher. Aber die stand nicht zur Debatte. Beantwortet das Ihre Frage?
Beste Grüße
Bernard Bengs
Lieber Herr Bengs & alle Mitleser,
ja, vielen Dank, das beantwortet meine Frage – und auch die Frage, ob es Kriterien für die Beurteilung von Heilung gibt, für den Fall Misserfolg zumindest: Im Röntgenbild ausbleibende Verkleinerung einer periapikalen Aufhellung über einen bestimmten Zeitraum – das entspricht den ESE-Guidelines. Und ist völlig unabhängig von der Ursache.
Und jetzt hätte ich gerne gewußt, ob Sie auch Kriterien haben für den Erfolg, oder auch für den fraglichen Erfolg/Misserfolg. D.h., warum haben Sie den ursrünglich hier eingestellten Fall als Erfolg begrüßt? (Bezogen auf den Teil, der die periapikale Aufhellung betrifft, wir nehmen jetzt mal an, dass die zervikale Resorption keine ist, sondern ein Artefakt).
Was hier offensichtlich falsch verstanden wurde: es geht mir nicht darum, nachzuweisen, dass der/ein Misserfolg mit der apikalen Extrusion von WF-Material verbunden ist – das ist doch mit einem Einzelfall gar nicht möglich. Bei der Komplexität, den vielen Parametern ist das ein statistisches Problem, das möglicherweise hunderte von analysierten Fällen erfordert. Was mich interessiert:
Wie definieren Sie den Erfolg/fraglichen Erfolg/Misserfolg nach Endo
1. … an einem bis zum Apex gefüllten Zahn (wie die ESE-Guidelines mit einem regulären PA-Spalt)?
2. … an einem Zahn, bei dem der reguläre PA-Spalt ausgeschlossen ist, weil sich dort Fremdmaterial befindet)?
3. Und, wenn irgend möglich: Was sagt Ihre Erfahrung, was wird aus den Fällen langfristig?
Warum ich das wissen will?
*Ironie AN*
1. Aus purer Boshaftigkeit, weil ich das endodontische Establishment grundsätzlich in die Pfanne hauen will.
2. Weil ich eine Behandlungsmethode als Alternative habe, die sich für gefühlt 0,000001% aller Zähne eignet, die eine WK brauchen.
3. Weil ich alle Kollegen, deren Nachname mit B, H oder S beginnt, für inkompentent und unfähig halte. Eigentlich auch und vor allem die mit P. Aber so viel Ego sei mir zugestanden, dass ich das nicht öffentlich sage, sondern nur mir selbst gegenüber eingestehe.
*Ironie AUS*
1. Die ESE hat keine Kriterien definiert für so einen Fall. Ich bin der Meinung, dass es so eine Definition aber geben müßte. Bei der Leitlinien-Erstellung kann jeder mitarbeiten: warum nicht selbst Einfluß nehmen? Diese Diskussion hier könnte doch eine Grundlage bilden.
2. Ich war bisher der Ansicht, dass der „apical puff“ ein Konzept darstellen würde, zumindest anzeigen würde, dass der WK vollständig gefüllt sei. So etwas hatte ich jedenfalls vor einiger Zeit mal auf einem Kongress aufgeschnappt (tut mir Leid, ich weiß nicht mehr wo und wann und wer der Vortragende war). Das wollte ich bestätigt oder widerlegt haben.
3. Ich habe zu wenig eigene Erfahrung mit diesen Fällen, um den Erfolg/Misserfolg überblicken/abschätzen zu können.
Und da habe ich mir gedacht, frag mal bei denen, die täglich diese Behandlung auf hohem Niveau durchführen. Ich bin nicht nur verantwortlich für die Entscheidung, ob solche Zähne zu entfernen/zu revidieren sind, ich muss in der Vorlesung WSR auch die Indikationen dieses chirurgischen Eingriffs abhandeln.
4. Ich wollte ursprünglich nur den Überschwang etwas dämpfen, ich habe halt Probleme gesehen…
Beste Grüße
Yango Pohl
Hallo Herr Pohl,
Ich kann da nur aus meiner bescheidenen Erfahrung heraus sagen: Wenn es mir gelingt, das Kanalsystem vollständig zu präparieren und zu obturieren bis an einen Punkt, den ich mit einer Abgleichung aus Endometrie, Röntgenmeßaufnahme, Papierspitzentest beim Trocknen und , ja, Bauchgefühl bestimmt habe, eine periapikale Osteolyse sich innerhalb von, sagen wir 6 Monaten, deutlich verkleinert, dann ist das für mich zumindest ein Anfangserfolg. Meine Erfahrung sagt weiter: Ein Sealer-Puff ist explizit nicht gewünscht, aber bei warm-vertikaler Kompaktion und bestehender periapikaler Osteolyse zumindest in meinen Händen manchmal nicht zu vermeiden, Patency vorausgesetzt. In den meisten Fällen, die ich über mehrere Jahre nachuntersucht habe, ist der Sealer später periapikal eingelagert oder z.T. auch resorbiert, die anfänglichen Osteolysen sind in vielen Fällen nach Zeiträumen von 1-2 Jahren (manchmal dauert es noch länger) röntgenologisch nicht mehr nachweisbar. Ein regulärer PA-Spalt ist das vielleicht nicht, vielleicht eine Narbe? Solange der Patient völlig beschwerdefrei ist, würde ich das als Erfolg betrachten, ob es eine Heilung ist, wer will das beurteilen? Und wie? In Zeiten des DVT wird man manchen vermeintlichen Erfolg kritisch überprüfen müssen, keine Frage.
Freundliche Grüße
Bernard Bengs
Vielen Dank, Herr Bengs,
in etwa das ist auch meine grundlegende Ansicht.
Mit „eingelagert“ meinen Sie, dass sich radiologisch das Gewebe um das Fremdmaterial „unauffällig“ darstellt? Also Knochen sich in geringer Distanz, in etwa in der Breite eines normalen PA-Spaltes (bzw. max. doppelte Breite?), zum Fremdmaterial befindet?
Größere Distanzen werden dann analog als unsichere Heilung definiert?
Ist das Recall-Protokoll engmaschiger als bei einem wf-Zahn ohne Fremdmaterial im Periapex, oder sehen Sie kein größeres Risiko? Wann sollten/dürfen prothetische Arbeiten angefertigt werden?
Würden Sie lieber das Risiko einer (geringen) Unterfüllung eingehen, oder einer Überfüllung?
Ein gutes Neues Jahr wünsche ich allen.
Yango Pohl
Hallo Herr Pohl, ja, so etwa, wie Sie das beschreiben. Weder Unter- noch Überfüllung, Ziel ist eine Punktlandung, wie beschrieben. Das Recall ist standardisiert: 6, 12, 24, 48 Monate etc. Wenn die Patienten denn kommen…
Beste Grüße
Bernard Bengs
Wirklich eine schöne Weihnachtsüberraschung?
1. Resorption distal-zervikal?… Hoffen wir auf einen Artefakt/Burning-out.
Gibt es Unterschiede zwischen den 3 Zahnfilmen bzgl. Aufnahmeparameter/Technik/Geräten etc? Zahnfilm 2 zeigt eine homogenere Dentinstruktur, das ist bei den beiden anderen Aufnahmen anders…
2. Diese apikal ausgetretenen Füllungsmaterialien stören mein ästhetisches Empfinden ;-) Gibt es da nix besseres?
Was sagt denn die Histologie dazu? Gibt es keine Fremdkörperreaktion? Ich meine, dort eine Aufhellungszone um zentral liegende Verschattungen zu sehen: Darf man das noch als Zwischenstadium ansehen, wird das vorhersagbar ein (Miß-)Erfolg?
Was war das denn für ein Trauma? Eines mit parodontalem Schaden?
Lieber Yango,
es handelt sich hier wohl weniger um eine Extrusion von Wurzelfüllungsmaterial, sondern um laterale Seitenkanäle, wie man sie schon mal antrifft im apikalen Drittel der Wurzel. Bezüglich des Verdachts auf einen resorptiven Defekt teile ich Deine Bedenken allerdings. Hat Donald dort etwas sondieren können?
LG Marc
Lieber Marc,
ich meine, im DVT Füllungsreste apikal der Wurzel zu sehen… Und da dort liegende Materialien kaum durch orthograde Revision entfernbar sein dürften… Sprich: der Behandler hier ist dafür sowieso nicht verantwortlich.
Meine Fragen zielen auch meist nicht auf den speziellen Fall, sondern nehmen den Fall als Beispiel für eine Diskussion grundlegenderer Problematiken. Hier: ist Füllmaterial im periapikalen Bereich überhaupt wünschenswert – Stichwort Fremdkörperreaktion. Zielrichtung „apical puff“; mir ist nicht ganz klar, ob das nun ein Konzept ist oder das Akzeptieren eines eigentlich unerwünschten Ereignisses. Immerhin meine ich mich an Studien / Vorträge zu erinnern, die „überstopftes“ WF-Material mit geringeren Erfolgsraten verbinden. Wobei mir dann auch nicht klar ist, wie der Erfolg in diesen Fällen definiert ist: nur das Kleinerwerden einer apikalen Aufhellung ist eigentlich zu wenig, das Reetablieren eines regulären oder leicht erweiterten PA-Spaltes aber in so einer Situation gar nicht möglich.
Bzgl. Resorption hoffe ich für den Patienten auf „Artefakt“. Ansonsten müßten wir auch über behandlungsinduzierte Komplikationen sprechen, da auf der (visuell „guten“) Aufnahme zum Zeitpunkt der WK/WF keine solche Resorption zu erkennen ist… Und um das klarzustellen: nicht mit dem Ziel, irgendetwas zu bekritteln oder irgendwen in die Pfanne zu hauen, sondern um zu lernen und nach Lösungen zu suchen. Ich will mich auch bemühen, meine Fragen klarer zu formulieren – ich neige manchmal dazu, etwas zu sehr zu verklausulieren.
Herzliche Grüße
Yango
Lieber Yango,
ich bezog mich auf die radiologische Kontrollaufnahme. Wenn ich mir die Ausgangssituation so anschaue, dann fällt es mir schwer zu glauben, dass der apikale Bereich des Wurzelkanals mit Wurzelkanalfüllungsmaterial je in Kontakt gekommen ist. Ich vermute hier eher Überreste von radioopaker (jodoformhaltiger?) medikamentöser Einlage, zumal die Radioopazität auf den folgenden beiden Röntgenaufnahmen, Artefaktbildung auf dem DVT berücksichtigend, nicht mehr so ausgeprägt erscheint.
Die Diskussion um die „grundlegende Problematik“ werde ich aus Zeitgründen hier nicht eröffnen. Nur so viel, man sollte sehr genau differenzieren von welcher klinischen Ausgangssituation man spricht, dies im Kontext mit der technischen Ausführung einer Wurzelkanalaufbereitung und unter Berücksichtigung der Komponente einer Wurzelkanalfüllung, bzw. des konkreten Wurzelkanalfüllungsmaterials.
Die Definition eines günstigen Behandlungsergebnisses definiert die ESE, wie folgt: „Absence of pain, swelling and other symptoms, no sinus tract, no loss of function and radiological evidence of a normal periodontal ligament space around the root.“
Herzliche Grüße
Marc
Hallo Herr Pohl,
das Problem ist doch: Es gibt für viele Behandlungsweisen keine Evidenz. Oder, wie Ove Peters es formuliert: Wir haben nur einen momentanen Stand des Irrtums. Man kann ja darüber diskutieren, ob ein apikaler MTA-Plug statt warm-vertikaler Kompaktion eine Alternative gewesen wäre. Oder ob eine Ledermix-Einlage Resorptionen wirklich reduziert. Aber wie wollen Sie das konkret belegen, gar histologisch in diesem Fall? Wer Grundsatzfragen aufwirft, was völlig legitim ist, sollte m.E. dann aber auch Ross und Reiter nennen und SEINE Alternative vorstellen und erläutern. Nur ein Kompliment für das (ich bleibe dabei) erfreuliche Behandlungsergebnis eines Kollegen als unkritisches Schulterklopfen abzuwerten, reicht nicht aus, meine ich.
Freundlicher Gruß
Bernard Bengs
Guten Abend, Herr Bengs,
das ist richtig, es gibt für kaum eine Behandlungsweise Evidenz. Der Ausdruck Stand des momentanen Irrtums gefällt mir sehr gut. Aber das drückt doch gerade das aus, was ich meine: Wenn der Irrtum in Gefahr gerät, zum Beispiel, zum Muster, zum Standard zu werden, sollte darauf hingewiesen werden, dass es immer noch ein Irrtum sein könnte. Mitsamt Begründung. Z.B., indem Nachteile, Komplikationen aufgezeigt und Erfolgsmeldungen hinterfragt werden.
Ich wollte mit meinen Fragen Informationen erhalten, die mir aus eigener Erfahrung nicht möglich sind. Ich bin Oralchirurg, habe die ersten 12 Jahre meiner Tätigkeit die Möglichkeit gehabt, das komplette Spektrum der ZM – mit Ausnahme der KFO – in der Behandlung abzudecken. U.a. auch endodontologische Behandlungen inkl. Apexifikationen. Und habe dafür von kompetenter Seite (Prof. Ebeleseder) positive Kritiken erhalten. Seit 14 Jahren beschränke ich mich weitgehend auf die Oralchirurgie; (orthograde) Endo erfolgt nur noch im Ausnahmefall. Aber ich bin immer noch regelmäßig endodontisch tätig: im Rahmen der Traumatologie ein Muss. Die Behandlung begrenzt sich aber auf extraorale und retrograde Ansätze. Theoretisch bin ich durch tägliche Zusammenarbeit mit unseren Endodontologen und den Zwang, mit der Anwendung einer unüblichen Methode mehr wissen zu müssen als die Vertreter der konventionellen Ansätze, ziemlich „fit“. ABER: mir fehlt seit 14 Jahren die eigene Erfahrung, was aus welchen Zwischenbefunden nach orthograder Endo typischerweise wird. Ich bitte um Verständnis, wenn ich Ihnen deshalb konkrete eigene/bessere Behandlungsvorschläge teils schuldig bleibe. Im vorliegenden Fall habe ich bereits angemerkt, dass ich die gleiche Behandlungssystematik gewählt hätte. Ich hätte aber wohl versucht, ohne Kofferdamklammer auszukommen. Und auch ohne aggressive, in den WK eingebrachte Substanzen. Da ich aber keine Informationen habe, was in dem Fall eingesetzt wurde, welches Trauma überhaupt vorlag, ob nicht noch ein Bleaching erfolgte, ob überhaupt eine zervikale Resorption vorliegt: ich hätte arg in alle möglichen Richtungen hypothetisieren müssen. Meine Kommentare sind aber so schon lang genug…
Und selbst, wenn ich die absolut gleiche Methodik genutzt hätte, bedeutet das doch nicht, dass ich damit zufrieden sein muss. Solche Fälle sind m.E. wunderbar dafür geeignet, auf Suche zu gehen, den Sherlock Holmes in uns herauszulassen, um herauszufinden, was ursächlich ist für das, was ich als Problem ansehe.
Aber Sie haben schon auch Recht, ich hätte das (wirklich sehr schöne) Teilergebnis auch loben können. Deshalb ein Vorschlag: Sie haben einseitig den Fall „sehr schön“ genannt, ich habe einseitig dagegen gesprochen. Also quitt?
Beste Grüße
Yango Pohl
Hallo Herr Pohl,
ich bin da ganz entspannt. Nur noch eins: Was die vermutete Resorption angeht: Ob da der Verzicht auf eine Kofferdamklammer hilft, da bin ich mir nicht so sicher. Wenn man in die Literatur schaut, treten in vielen Fällen posttraumatisch Resorptionen auf, das wird nicht nur an der Klammer liegen. Aber wie gesagt: Von Evidenz keine Spur, fürchte ich.
Schöne Weihnachten
Bernard Bengs
So ist es. Deswegen habe ich auch immer von hypothetisch gesprochen. Und ich hoffe immer noch auf einen Artefakt.
Andererseits: der Resorptionstypus setzt u.a. parodontalseitig offene Dentinkanälchen voraus, da könnte die Kofferdamklammer „hilfreich“ sein. Ich werde nochmals die Literatur durchsehen.
Frohe Weihnachten auch Ihnen.
Beste Grüße
Yango Pohl
Lieber Marc,
da ist zunächst eine Differenz in der Terminologie: ich spreche gerne von (temporärem) WF-Material, der Begriff „medikamentöse Einlage“ ist so… naja, ich mag ihn nicht…
Für die Reaktion auf Fremdmaterial im Periapex ist es wahrscheinlich ziemlich egal, ob die Reste von einem Sealer oder einer Med stammen, eher ist es wichtig, ob das Material resorbierbar ist oder nicht, ob es mehr oder weniger toxisch ist. Es gibt wohl bei beiden Typen solche und solche.
Wie wiederholt geschrieben: Den präsentierten Fall hatte ich mit meinen Kommentaren lediglich als Aufhänger für Wesentlicheres im Blick: z.B. das Konzept – wenn es denn eines ist – des „apical puff“. Und für die Warnung, vor lauter Enthusiasmus über einen Teilerfolg – der unbestritten ist – viel entscheidendere Dinge zu übersehen oder nicht zu diskutieren.
Also – zur Klarstellung: Meine Maxime ist: Behandeln, so gut wie irgend möglich. Das schließt auch die Möglichkeit von Fehlern, einem schlechten Tag, etc. ein. Das kenne ich übrigens aus eigener Erfahrung zur Genüge. Und das heißt natürlich auch, dass die Ausgangslage wesentlich ist. Das bedeutet, dass es mir fern liegt, irgendwen für die Ausführung einer Behandlung zu kritisieren – es sei denn, dieser jemand hätte vorsätzlich, wider besseres Wissen oder völlig unreflektiert gegen alles gesicherte Wissen und auch die Logik behandelt – oder er wiederholt trotz Hinweisen den gleichen Fehler. Da ich das aber kaum einschätzen kann, beschränke ich mich idR. darauf, den Finger in die Wunden der verschiedenen Konzepte zulegen – auch und insbesondere dann, wenn sie zu Leitlinien mutiert sind. Ja, ich sehe auch, dass das Kritisieren an dem verfolgten Konzept oft als Kritik an einem selbst gesehen wird, ich schließe mich da explizit mit ein. Aber das sollte getrennt werden können…
Der Defintion der ESE folgend ist der präsentierte Fall aber kein Erfolg – es fehlt der radiologisch normale erscheinende Parodontalspalt. Was zu meiner ursprünglichen Frage zurückführt: wie definiert sich der Erfolg bei überstopftem WF-Material?
Die klinischen Aspekte fehlen auch, ich nehme sie der Einfachheit halber als Erfolg im Sinne der ESE an…
Herzliche Grüße
Yango
Lieber Yango,
es gibt keine Differenz hinsichtlich der Terminologie. Was Du persönlich präferierst, das sei Dir unbenommen aber als jemand der hier stets und gerne im Sinne einer korrekten Verwendung der richtigen termini korrigiert mögest Du bitte hinnehmen, dass es „medikamentöse Einlage“ heisst. Alternativ käme noch „temporäre medikamentöse Einlage“ oder „temporäre Einlage“ oder „medikamentöse Wurzelkanaleinlage“ in Betracht. So kann man es zumindest dem Schrifttum entnehmen. Und den „apical puff“ findet man bestenfalls im umgangssprachlichen Gebrauch, die Begrifflichkeit ist überdies falsch und es ist kein Synonym für ein Behandlungskonzept. Überdies gibt es in nationalen und internationalen Leitlinien/Guidelines aus guten Gründen nicht die Begrifflichkeit eines Erfolges und/oder Misserfolges. Die Bewertung eines/dieses Falles ist unabhängig von der Frage nach einer tatsächlichen oder vermuteten Extrusion von welchem Material auch immer und kann nach einem maximalen Observationseitraum von vier Jahren abschließend beantwortet werden. Zunächst ist eine signifikante Reduktion der periapikalen Läsion festzustellen, was ein wünschenswertes Ergebnis in Aussicht stellt. Und ist eine nicht resorbierte Sealerextrusion, die ich hier nicht erkennen mag, in Abwesenheit einer periapikalen/periradikulären/parodontalen Läsion Misserfolg? Eine Kontrolle mit einem kleinvolumigen DVT nach zwei Jahren wird sicher Klarheit bringen.
Dennoch ist die Frage des Einflusses von jedweden Medikamenten oder Bestandteilen welcher Wurzelkanalfüllungsmaterialien interessant und befeuert immer wieder die Diskussionen, insbesondere mit überweisenden KollegInnen. Wenn man sich die vorliegenden Studien durchliest, dann muss man aber recht schnell feststellen, dass es zwar ernstzunehmende Ergebnisse gibt, die in besagter Fragestellung ein schlechteres outcome feststellen, diese jedoch genau betrachtet vielfach nicht wirklich weiterhelfen, weil eine Wurzelkanalbehandlung ein Prozedere darstellt, welches von sehr vielen Faktoren potenziell beeinflusst werden kann. Anders formuliert, ein negatives outcome kann nur schwerlich beweisbar auf einen einzelnen Faktor isoliert werden. Hinzu kommt, dass es nicht ausreichend viele Studien gibt, die dann noch materialbezogen differenzieren.
Herzliche Grüße
Marc
Lieber Marc,
finalmente: das ist das, was ich fragte: der „apical puff“ ist *kein* Konzept. Extrudiertes Material ist nicht das Ziel. Sondern ein mehr oder weniger unvermeidbares unerwünschtes Ereignis. Das im vorliegenden Fall jedenfalls nicht dem aktuellen Behandler anzulasten ist, da präexistent.
Ich habe wiederholt darauf hingewiesen, dass ich den gleichen Therapieansatz gewählt hätte. Aber eben auch die Probleme sehen würde. Und die sind ja nun unzweifelhaft vorhanden. Dazu passt Deine Anmerkung, dass 4 Jahre Beobachtung (meintest Du minimal?) zwingend sind; hier haben wir 6 Monate, die gefeiert werden. Bei gleichzeitigem Verdacht auf eine schwerwiegende, vermutlich prognoserelevante Erkrankung, die potentiell durch die Behandlung ausgelöst sein könnte. Nur gegen die m.M. zu positive Einschätzung habe ich mich gewendet.
Bleibt die Frage nach der Erfolgsdefinition.
In
„Good clinical practice“: Die Wurzelkanalbehandlung
Stellungnahme des Endodontie-Beirats der DGZ
taucht „erfolg“ in verschiedenen Zusammensetzungen 6x auf, u.a. als Misserfolg.
Die Suche in den ESE Guidelines weist einmal „not successful“ aus, failure gar nicht. Misserfolge gibt es also qua definitione in der ESE nicht. Na, und ich wundere mich ;-). Outcome taucht 15 mal auf, (un)favourable 4 mal. Outcome = Ergebnis, favourable wird – neben positiv u.a. – mit *erfolgreich* übersetzt (leo.org). Und für favourable outcome gibt es dann auch die von Dir genannten Kriterien… Vor diesem Hintergrund hätte ich „Gute Gründe“ gerne erklärt: Was soll es schon aussagen, wenn bestimmte Begriffe wie „Erfolg“ nicht klar benannt werden, sondern als „positives Ergebnis“ daher kommen? Es stehen trotzdem eindeutige Kriterien da drin. Und die verlangen entweder den regulären PA-Spalt – oder minimal 4 Jahre Beobachtung ohne klinische Symptomatik und ohne Verschlechterung der radiologischen Situation. Dann wird – wiederum qua definitione – ein unsicheres Ergebnis ( is usually considered to be associated with post-treatment disease) offenbar als nicht mit der WK verbunden angesehen. Wachsweicher geht es nicht. Und unabhängig davon, dass das seit Anfang an bestand. Post-treatment disease ist nicht definiert in den guidelines. Und auch nicht, ob dann nach 4 Jahren die WK vom unsicheren Ergebnis zum favourable outcome wird – wäre zumindest logisch, schließlich ist ja nun die post-treatment disease verantwortlich für das unsichere Ergebnis. Gilt das dann auch rückwirkend? Ich bitte um Nachsicht, falls ich etwas falsch interpretiert haben sollte, es ist mir einfach nicht klar…
Spaß beiseite: Ich weiß, was ich Dir/Ihnen allen zumute, schließlich ist das Dein/Ihr Fach, Deine/Ihre berufliche und ggf. wissenschaftliche Heimat. Und meine teils auch. Und ad hoc habe ich auch keine konstruktiven Vorschläge parat, wie diese Leitlinien zu verbessern wären. Aber so bleiben können sie doch auch nicht. Oder?
Und ob nun mit der Definition Erfolg oder wünschenwertes Ergebnis: Kriterien braucht es nun mal. Und ich finde halt in den Leitlinien keine Definition von Erfolg, Success oder meinetwegen favourable outcome, die sich auf überstopftes WF-Material anwenden ließe. Da lassen die Leitlinien die Kollegen ziemlich allein – schließlich ist das ja wohl kein seltenes Ereignis. Und selbst wenn es das wäre….
So kann doch jeder seine Kriterien selbst definieren – sicher nicht im Sinne derjenigen, die hier hochqualitative Behandlungen anstreben? Natürlich ist überstopftes WF-Material nur ein Faktor von vielen. Trotzdem muss ja auch entschieden worden sein, warum der Zahn überhaupt behandelt wurde, und zwar beim Spezialisten. Mal angenommen, die Vorbehandlung hatte eine Reduktion der ursprünglich noch größeren Osteolyse zur Folge gehabt: unsicherer Erfolg. Nach 4 Jahren ohne klinische Symptomatik – soll es geben – ist das dann ein Erfolg / favourable outcome? Könnte der Vobehandler nach ESE-Leitlinie behaupten. Würde aber jeder hier ablehnen, oder? OK, es wurde gezeigt, es geht offenbar besser. Schön, die Osteolyse hat sich weiter verkleinert, aber ein normaler PA-Spalt ist das nicht. Ohne Kriterien zur Erfolgs-/favourable outcome-Definition kommt es so wie es kommen mußte: Herr Bengs findet es „sehr schön“, ich nicht. Wat nu, wer hat Recht? Und die Folge sind viele Stunden Diskussion, die sich zum Teil um irrelevante Grenzbereiche drehen.
Beste Grüße
Yango
Und dann muss die Frage erlaubt sein, Herr Pohl, wem/was die von Ihnen angerissenen Punkte nützen sollen.
Der Patientin sicher nicht, denn die steht nach mehreren Monaten und mit weiterhin persistierenden Beschwerden in der Praxis und wünscht Hilfe/Abhilfe.
Diese Diskussion (im übrigen nicht die erste so hier von Ihnen geführte); ist l ‚art pour l’art und angesichts der Tatsache, dass exakt zu diesen Thematiken dies schon seit ewigen Zeiten genau wie von Ihnen praktiziert, durchgekaut wird, so unnötig wie ein Kropf.
Es reicht nämlich nicht, sich damit zu genügen, den Finger immer wieder ermahnend zu erheben, wenn man nicht bereit und in der Lage ist, etwas zur Verbesserung der Situation konkret beizutragen.
Im vorliegenden Fall ist es sogar kontraproduktiv, wenn ich sehe, wie sie die verschiedensten Parameter, die nichts miteinander zu tun haben, wild miteinander verquirlen, um daraus eine potentielle Fehlbehandlung abzuleiten, die sie benötigen, um ihre Systemkritik am endodontischen Etablshment hier unterbringen zu können. Ich schätze ihr Engagement sehr, aber sie machen sich unglaubwürdig, wenn sie – was nicht sein darf, das nicht sein kann – nach gerade mal 6 Monaten post WF und einer Ausheilung eines nicht unbedeutenden apikalen Defektes wegen eines noch nicht vollständig wiederhergestellten PA- Spaltes hier einen Mißerfolg konstatieren und die WF- Methode in Frage stellen. Keine Ahnung, wer Ihnen in der Vergangenheit auf den Schlips getreten ist, aber bitte lassen sie doch ihren Frust nicht an uns aus.
Gerne geben wir Ihnen hier im Rahmen eines Gastbeitrages die Möglichkeit, Ihnen wichtige Punkte zur Diskussion zu stellen. Wir würden uns freuen, denn auch wir sind der Meinung, dass ein unreflektiertes Verharren im starren Korsett der Lehrbuch- Endodontie die Profession nicht weiterbringt. Noch eine Anmerkung zur Kofferdamklammer. Seit 1991 mache ich jede Wurzelkanalbehandlung, seit 1993 jede Amalgamentfernung und bis auf wenige an den sprichwörtlichen Fingern einer Hand abzuzählende Ausnahmen jede Compositefüllung unter Kofferdam. Sollte es auch nur den geringsten Hinweis auf eine kofferdamklammerinduzierte WUrzelresorption geben, so wäre dies auf Grund der Menge der durchgeführten Behandlungen schon längst zumindest anekdotisch sichtbar geworden.
Dem ist nicht so.
Guten Abend, Herr Herrmann,
Es ist jede Frage erlaubt, und ich werde sie beantworten, so gut ich kann. Bleibe ich Ihrer Ansicht nach eine Antwort schuldig, dann bitte nachhaken. Ich halte es für unerträglich, Fragen offen stehen zu lassen. Kann natürlich sein, dass ich dei Antwort nicht weiß, aber dann werde ich das offen kommunizieren.
Bin ich so sehr falsch zu verstehen? Dann muss ich meinen Schreibstil wohl ändern. Es wäre dafür ausgesprochen hilfreich, wenn Sie konkret benennen könnten, was an meinen Kommentaren denn so problematisch ist, insbesondere, welche Parameter ich „wild verquirlt“ haben soll und inwiefern das kontraproduktiv ist??? Ich habe das, was ich kritisch angesprochen habe, ja auch klar benannt.
Es mag Sie stören, dass ich keine Lösungsvorschläge präsentiert habe: selbst dazu habe ich Stellung bezogen und erklärt, warum ich das nicht kann und warum ich diese Fragen hier gestellt habe. Dass es aber nicht erlaubt sein soll, den Finger in die Wunden zu legen, das sehe ich nicht so. Haben Sie noch nie Kritik geübt an Behandlungsmethoden? Bereits das Nutzen einer, die Entscheidung für eine Therapie ist doch schon eine Kritik an den jeweils anderen. Und ich glaube hier auch schon die eine oder andere kritische Anmerkung gelesen zu haben, und sei es nur ein zwischen den Zeilen lesbares Kopfschütteln.
Und auch nicht unmittelbar konstruktive Kritik kann wertvoll sein: vielleicht hat ja einer der Mitleser dadurch die Idee für eine wirksame Verbesserung, oder er hat diese daheim in der Schublade, traut sich aber nicht, sie zu präsentieren, weil er mit massiven Breitseiten des „Establishment“ rechnet. Da kann es hilfreich sein, sich nicht allein zu fühlen… Einmal ganz abgesehen davon, dass vor einer Lösungssuche zunächst das Problem klar definiert sein sollte. Lösungen ohne Problembewußtsein sind eine Rarität.
Was ich überhaupt nicht nachvollziehen kann: wie kommen Sie auf die Idee, ich wollte hier Systemkritik anbringen, oder gar Fehlbehandlungen konstruieren? Indem ich sage, ich hätte genau so behandelt? Oder der Austritt von Wurzelfüllmaterial sei ein „mehr oder weniger unvermeidbares unerwünschtes Ereignis“? Das scheint mir eher ein Verteidigen der aktuellen Therapie zu sein. Ja, die Formulierung drückt auch Unzufriedenheit aus mit der aktuellen Situation, die ja wohl trotz gewisser Fortsätze noch „Luft nach oben“ hat. Oder stehen wir schon bei 100% Erfolg? Und das darf ich nicht ausdrücken, weil Sie es nicht mehr hören können? Sorry, aber ich habe es leider nicht geschafft, mir jeden Kommentar aus zig Jahren Wurzelspitze reinzuziehen. Und wenn, dann wäre ich womöglich auf den Gedanken verfallen, dass hier manche Themen – die kritischen? – offensichtlich nicht erwünscht sind. Aber warum dann Wurzelspitze? Nur zur Selbstdarstellung? Dann bitte ich um Mitteilung, dann empfehle ich mich sofort. Ich hatte bisher einen anderen Eindruck. Es geht auch um das Voneinander-Lernen, um Fortentwicklung? Ich habe bisher mein Wissen, insbesondere zum Thema FZT hier auch freimütig mit Ihnen geteilt, und dafür – auch von Ihnen(?) – Lob und Dank erhalten. Jetzt also der Knüppel für die unerwünschte kritische Seite… Übrigens: die Themen zervikale Resorption und Kofferdamklammer sind nach meinem Eindruck alles andere als häufig durchgekaute Themen…
Oder meinen Sie mit konstruierter Fehlbehandlung die Kofferdamklammer? Ich habe Ihre Erfahrung nicht mit Kofferdamklammern. Ich habe diesen Fall gesehen, und von diesem ausgehend ist ein Einfluss zumindest nicht ausgeschlossen. Ich habe auch daraus niemand einen Strick gedreht, ich habe sogar wiederholt darauf hingewiesen, dass ich diese zervikale Aufhellung eher als Artefakt ansehe, habe – konstruktiv! – um die Parameter der Röntgenaufnahmen (bisher erfolglos) gebeten, um die unterschiedlich erscheinende Bildgebung und damit diese zervikale Aufhellung besser einschätzen zu können. Und habe das Problem als hypothetisch klassifiziert und im Konjunktiv besprochen. Dann ist es schön und hilfreich, wenn Sie aus Ihrer umfangreichen Erfahrung erklären können, dass das offenbar kein Problem ist, und es beruhigt mich ein wenig.
Aber immerhin sehe ich solche zervikalen Resorptionen häufiger, meist in Folge eines Traumas. Nur: Endo nach Trauma – mit Kofferdamklammern, ggf. ja auch am Nachbarzahn fixiert! – ist nun auch keine Seltenheit. Was, wenn nun doch? Ist das nicht interessant? Meines Wissens ein ganz neuer Aspekt in dieser Diskussion. Vielleicht stellt er sich als abstrus heraus. Oder als relevanter Faktor. Leider vor Geburt verstorben worden, weil im Verdacht von Systemkritik. Ich schlage statt dessen vor: Sie und wer hier sich dazu berufen fühlt, werfen ihre Daten zusammen und machen da eine schöne, wertvolle Studie heraus: Beschränkung auf junge Patienten mit FZT und nachfolgend Endo. Wo war die Kofferdamklammer platziert? An welchem Zahn, auf welchem Niveau (Zahnhals? Schmelz?)? Wer Alternativen (Zahnseide,…) genutzt hat, trägt zur Vergleichsgruppe bei. OK? Dann holen wir aus dieser Diskussion etwas Sinnvolles heraus. L’Art pour l’Art liegt mir ziemlich fern, ich bin äußerst lösungsorientiert. Was sich auch daran festmachen läßt, dass ich mich nicht mit dem status quo zufrieden gebe. Herrjeh, ich sehe halt viel zu viele Verluste nach Trauma, die zum Teil auf insuffiziente Endo zurückzuführen sind. Insuffizient nicht in Bezug auf den Behandler, zumindest nicht nur. Sondern insuffizient in Bezug auf unser Wissen, unsere Techniologie, unsere Materialien, unsere Systematiken…
Ein paar weitere Gedanken/Klarstellungen
1. Ich schreibe es gerne nochmals: Die Reduktion der apikalen Osteolyse sehe ich als Erfolg der Therapie an. Ich habe auch niemand einen Vorwurf gemacht, schon gar nicht den einer Fehlbehandlung. Ich habe wiederholt geschrieben, „unerwünscht, aber wohl unvermeidbar“.
2. Aber ich bin eben nicht euphorisch. Weil ich an dem „erfolgreich“ behandelten Zahn nicht nur den apikalen Erfolg im Auge habe, sondern auch Probleme sehe. Probleme, die mir ein „Hurra“ auch für den schönen Teilerfolg im Halse stecken bleiben lassen.
3. Sie schreiben: „…wenn sie – was nicht sein darf, das nicht sein kann – nach gerade mal 6 Monaten post WF und einer Ausheilung eines nicht unbedeutenden apikalen Defektes wegen eines noch nicht vollständig wiederhergestellten PA- Spaltes hier einen Mißerfolg konstatieren und die WF- Methode in Frage stellen…“.
Holla, das ist jetzt aber sehr laut gepoltert, doch leider bin ich der falsche Adressat: *Ich* habe die Kriterien des Erfolges *nicht* definiert. Sondern die ESE, die übrigens nicht von mir ins Spiel gebracht wurde. Nach den ESE-Guidelines ist das kein Erfolg, diese setzen einen regulären PA-Spalt voraus… Und – pardon – ich habe die Guidelines genau dafür kritisiert, haben diesen Guidelines exakt das vorgeworfen, mit dieser fehlenden Definition würden die Guidelines Sie und die Kollegen und mich im Stich lassen…
Dafür lasse ich mir gerne auch das Ausüben von Systemkritik vorwerfen, denn das soll es auch sein. Sehen Sie das anders, sind Sie mit den Guidelines diesbezüglich zufrieden? Können Sie ja eigentlich nicht, so heftig, wie sie auf diese Insuffizienz reagiert haben…
4. Wenn Sie die Erfolgskriterien für unzureichend halten, dann bitte ich um Vorschläge einer verbesserten Version. Ihre persönlichen Kriterien: warum ist das ein Erfolg, obwohl der PA-Spalt nicht regulär ist? Denn dann müssen Sie ja zwangsläufig andere Kriterien haben: und genau die habe ich abgefragt, mangels nicht existenter in den Guidelines, und mangels ausreichender eigener Erfahrung. Warum wird es mir vorgeworfen, wenn mir die eigene Erfahrung fehlt, dass ich mir die notwendigen Informationen bei Ihnen anfrage? Soll ich ohne diese Erfahrung mit eigenen, aus der Luft gegriffenen Kriterien ankommen? Dann wäre hier was los – und völlig zu Recht.
Aber vielleicht kann aus dieser Diskussion hier ja eine vernünftige Klassifikation erwachsen? Wie wäre es, nicht nur von Anderen Konstruktives einzufordern, sondern – als ausgewiesener Spezialist – diese Messlatte an sich anzulegen und nicht nur über eine nochmaliges Durchkauen bestimmter Thematiken die Nase zu rümpfen? Wenn diese so oft durchgekaut werden mußten und müssen, dann stimmt doch damit etwas nicht.
5. Meine Kritik richtet sich wenn, dann gegen die insuffizienten Guidelines. Die Sie ja auch nicht für das Gelbe vom Ei zu halten scheinen.
6. Und genau darum geht es mir: ich sehe keine Definition von Erfolg oder Misserfolg, die auf Zähne mit überstopftem WF-Material anwendbar wären. Nach ESE-Guidelines müßte jeder solche Zahn als Misserfolg klassifiziert werden… Nach was soll ich mich denn richten in der Beurteilung von wurzelgefüllten Zähnen von Patienten, die ggf. vor Chemotherapie, Radiatio stehen – oder die ganz banal von mir in Zweitmeinung wissen wollen, ob die vorgeschlagene Revision oder WSR eine notwendige/sinnvolle/erfolgversprechendere Behandlung sei oder doch das Belassen der Situation. Dann brauche ich Kriterien. Ich hatte den Eindruck, dass hier so viel Kompetenz und Erfahrung versammelt sind, dass ich diese Kriterien hier erfahren könnte.
7. Besser werden kommt nur über das kritische Beleuchten eigener (oder auch fremder) Arbeit. Manchmal bedarf es dazu einer kritischen Stimme von außen. Wie auch wiederholt gesagt, das gilt genauso für mich, ich bin auch betriebsblind, ich überschätze gerne meine eigenen Ergebnisse. Ich halte das für menschlich und psychologisch nachvollziehbar. Genau dafür brauchen wir kritische Stimmen, die müssen uns aus unserer Selbstverliebtheit herausholen. Stimmen, die mir genauso wenig gefallen wie Ihnen. Wenn Sie Kritik aber nur erlauben wollen, wenn sie auch gleich Verbesserungsvorschläge präsentiert, dann verkennen Sie die reale Situation: Ich befürchte, dass es viel mehr Probleme ohne handfeste Lösungen gibt. Sehr viel mehr.
So ist auch meine Kritik darauf gerichtet, Problembewußtsein zu schaffen. Wer, wenn nicht Sie als Spezialist soll sich denn um Verbesserungen bemühen? Mag ja sein, dass Sie dieses Problembewußtsein haben und sich täglich damit auseinandersetzen, meine Erfahrung zeigt aber, dass dem nicht unbedingt und bei jedem so ist. Und auch in der Endo scheint es Themen zu geben, die sind entweder so traditionell oder so tabu, dass selbst ausgewiesene Spezialisten und Hochschullehrer nicht wissen, dass es zu diesen Themen keine Literatur gibt. Oder keine, die eine bestimmte Behandlung mit wissenschaftlichen Daten unterstützen könnte. Das bedeutet aber, dass wir möglicherweise Behandlungen einsetzen, die völlig unsinnig, ja schädlich sein können. Und da nehme ich mir dann auch das Recht heraus, das anzusprechen, ob es nun als Dauerthema nervt oder von niemand angesprochen wird. Dabei nicht mit dem Ziel, jemandem Fehlbehandlungen nachzuweisen oder ihn persönlich anzugehen (wie denn auch, er behandelt ja vermutlich nach den – insuffizienten – Leitlinien, außerdem ist niemand sooo wichtig, dass ich mich damit aufhalten wollte, ihn persönlich anzugreifen), sondern mit wissenschaftlichen Studien die Basis für bessere Leitlinien einzufordern bzw. mit der Analyse existenter Studien Fehler durch methodische Probleme, Fehlinterpretationen, etc. zu eruieren. Bei der Menge der in Ihren Praxen anfallenden Daten sollte es doch möglich sein, diese sinnbringend zu nutzen. Wenn ich also mal wieder Kritik übe und mir insbesondere klinische Studien zu dünn gesät sind: Dann will ich Sie nur ein wenig kitzeln, solange, bis Sie das nerviger als eine Studie ansehen ;-)
Oh Mann, Herr Hermann, der Vorwurf hat mich schon arg getroffen…
Trotzdem beste Grüße
Yango Pohl
Lieber Yango,
ich persönlich würde eine Extrusion von Sealer, insofern sie hier überhaupt vorliegt, meine Zweifel habe ich schon formuliert, neutral als Begleiterscheinung bezeichnen. Eine Bewertung im positiven oder negativen Sinne kann man meines Erachtens bestenfalls dann vornehmen, wenn das Behandlungsergebnis selbst abschließend eingeordnet werden kann.
Den Beobachtungszeitraum von vier Jahren interpretiere ich dahingehend, dass spätestens nach diesem Zeitraum eine solche abschließende Einschätzung des Behandlungsergebnisses vorgenommen werden kann, tendenzielle Verschlechterungen in diesem Zeitraum ausgenommen.
Leitlinien hier, wie Guidelines andernorts haben Ihre eigene Sprache und favorable ist klar im Sinne von günstig, vorteilhaft oder positiv zu interpretieren; es handelt sich um Leitlinien, nicht um Gesetze, und ich halte es für vernünftig, wenn mehr oder weniger grosse Spielräume erhalten bleiben. Die Erfolgskriterien sind deutlich benannt, sie unterliegen nicht der individuellen Interpretation, und das Ausbleiben nur eines der Kriterien darf eine Behandlung nicht als Misserfolg kennzeichnen.
Wenn es Dir um die Einschätzung, Bewertung und den Einfluß von extrudiertem Wurzelkanalfüllungsmaterial auf das Behandlungsergebnis geht, dann schicke ich Dir gerne ein paar reviews. Aber selbst diese haben nach meinem Verständnis nur eine begrenzte Aussagekraft, weil eine endodontische Behandlung ein sehr komplexes Procedere darstellt, in dem ein einzelner Faktor kaum isoliert bewertet werden kann.
Was die Bewertung des eingestellten Falles betrifft, hier kann man sicher noch nicht von einem Erfolg sprechen.
Herzliche Grüße
Marc
Lieber Marc,
vielen Dank für Deinen Kommentar, der mich mit seinem Stil ein wenig aus meiner zu emotionalen Ecke herausgeholt hat.
Wir sind nicht so weit auseinander, wie es die bisherige Diskussion hier erscheinen lässt. Nur: ich hätte es gerne ein wenig konkreter. Ich muss jeden Tag entscheiden, ob Zähne entfernt werden müssen oder nicht. Darunter sind auch Zähne mit überstopftem Wurzelfüllmaterial. Und ich habe keine handfesten Kriterien, diese zu beurteilen. Es mag zwar Gründe geben, warum es keine gibt, trotzdem muss die Entscheidung getroffen werden, ob dieser Zahn nun entfernt werden muss, eine Krone erhalten darf, zur WSR überwiesen wird.
Du schreibst:
1. „Eine Bewertung im positiven oder negativen Sinne kann man meines Erachtens bestenfalls dann vornehmen, wenn das Behandlungsergebnis selbst abschließend eingeordnet werden kann.“
2. „Was die Bewertung des eingestellten Falles betrifft, hier kann man sicher noch nicht von einem Erfolg sprechen.“
Ja, aber anhand welcher Kriterien wird das Behandlungsergebnis eingeordnet? Warum ist es für Dich (noch) kein Erfolg? Während es für andere einen lobenswerten Erfolg darstellt? Irgendetwas muss doch Dich zu dieser Bewertung gebracht haben. Und Herrn Bengs und Herrn Herrmann ebenso.
Beste Grüße
Yango
Hallo Herr Pohl,
um es mit Per Mertesacker zu sagen: Wat wollnse eigentlich??
Alle Aspekte wurden doch angerissen, Sie drehen sich im Kreis. Sie mit Ihrer großen Erfahrung wissen doch sicherlich auch: Zahnmedizin ist keine exakte Wissenschaft. Die von Ihnen gewünschten Kriterien gibt es nicht, wie auch? Jeder Fall ist so individuell, daß Vorhersagen über Erfolge (wie immer Sie, Marc oder ich den auch definieren…) schwer möglich sind. Ich habe vor einiger Zeit einen unteren Eckzahn mit einer großen Läsion endodontisch behandelt, war mit dem technischen Ergebnis eigentlich zufrieden. Ist die Läsion geheilt? Nein. Der Zahn wurde extrahiert (WSR wollte die Patientin nicht), es zeigte sich: Gute Wurzelfüllung, aber extraradikuläre Plaque. Im Ergebnis: Misserfolg. War das vorhersehbar? Sicher nicht. Was sagt uns das? Vorhersagen sind schwierig, besonders, wenn sie die Zukunft betreffen…
Beste Grüße
Bernard Bengs
Lieber Yango,
die grundlegendsten Kriterien haben wir hier doch bereits angesprochen. ESE-Guidelines, Stellungnahme „Best Clinical Practice“ und dazu noch die geballte Literatur, die im Rahmen von „outcome-studies“ weitere formuliert, wie Funktion, Allgemeinzustand, systematische Erkrankungen und so weiter. Man sollte den den Zahn umgebenden Menschen nicht ganz ausser Acht lassen.
Schlussendlich ist jede Behandlung ein Einzelfall, der auch als solcher bewertet werden muss und dessen Einschätzung auch individuellen Einflüssen unterliegt, wie zum Beispiel der Behandlererfahrung und -kompetenz. Immer wieder schön zu erkennen, wenn es eben um die Fragestellung Revision versus WSR oder Revision versus Implantat geht.
Meine Bewertung beruht auf meiner Interpretation der Röntgenkontrollaufnahme, auf der ich noch keine vollständige apikale Ausheilung und eine externe Resorption zu erkennen meine.
Herzliche Grüße
Marc
Hallo Herr Pohl,
wie hätten SIE den Fall denn gelöst? Was die Histologie angeht: Soo schlecht kann es um das Gewebe apikal nicht bestellt sein, sonst wäre eine so umfangreiche Läsion in gerade sechs Monaten schwerlich so gut reossifiziert, oder? Eine Resorption mag vorliegen und langfristig die Prognose beeinträchtigen, aber lasten Sie das dem Behandler an?
Beste Grüße
Bernard Bengs
Hallo Herr Pohl,
genau wie Bernard Bengs würde auch mich interessieren, wie SIE den hier vorgestellten abgeschlossenen Fall KONKRET stattdessen gelöst hätten.
Und –
es würde mich darüber hinaus sehr interessieren, wie sie den aktuellen Fall des Kindes mit der ausgedehnten Knochendestruktion angehen würden.
Wie sähe in ihren Händen eine adäquate und optimale Therapie aus ?
Für eine zeitnahe Info wäre ich dankbar, denn hier gäbe es ja die Möglichkeit, noch von Beginn an einzugreifen.
Also – was wäre ihrer Meinung nach zu tun ?
Herzliche Grüße
H.W. Herrmann
Hallo, Herr Herrmann,
da hat wohl die Verzögerung durch die notwendige Freigabe zugeschlagen, ich habe auf diese Frage von Herrn Bengs bereits geantwortet (s. Kommentare in der Diskussion mit Marc Semper und Bernard Bengs).
Nochmals: ich wollte nicht diese Behandlung kritisieren, das steht mir nicht zu, dazu bin ich (konventionell-)endodontisch zu wenig erfahren. Und ich gehe davon aus, dass es derzeit nicht besser geht – bzgl. Periapex. Ich wollte anmerken, dass, so „schön“ der Fall auch ist, dieses „schön“ sich nur auf diesen periapikalen Bereich beziehen kann. Aber dass es trotzdem Problembereiche gibt, die auch in Zusammenhang mit der endodontischen Behandlung stehen können – oder auch unabhängig davon sind. Und dann ist der Fall eben nicht mehr schön. Und auch nochmal wiederholt: Die zervikale Resorption ist bisher eine vage Vermutung…
Trotzdem sollten wir die Probleme ansprechen, schließlich haben auch die Ergebnisse nach Endo doch noch etwas Luft nach oben, oder? Beispiel: Alternative zur Kofferdamklammer nutzen, wenn möglich. Zukünftig (vielleicht): anderes Endo-Protokoll.
Da spielt auch rein, dass es Studien zur Endo an diesen Zähnen – Wurzelwachstum noch nicht ausgereift, traumatisiert – kaum gibt, aktuelle schon gar nicht, und wenn, dann in der postoperativen Beobachtung seeeeehr begrenzt. Und mit ziemlich enttäuschenden Ergebnissen.
Meine Fragen meinte ich deshalb wirklich ernst: mir fehlt die eigene Erfahrung, ich weiß nicht, ob dieser 6-Monatszustand überwiegend in einem Dauererfolg oder in einem Misserfolg endet. Das sind aber wichtige Fragen, speziell in dem Alter bestehen mit KFO und Transplantation (90% in situ nach durchschnittlich 25 Jahren Beobachtung) Alternativen, die aber nur in einem speziellen Zeitfenster möglich sind bzw. diese hohe Erfolgsraten ausweisen. Von meinen Patienten und von vielen Kollegen wird aber von mir erwartet, dass ich diese Alternativen bewerte und einen Therapievorschlag unterbreite. Aber das kann ich (halbwegs) objektiv nur dann, wenn ich einen verläßlichen Einblick in die Ergebnisse der verschiedenen Therapien habe. Den bekomme ich aber nur, wenn ich kritisch frage und auch mal „auf die Nerven gehe“. Dient alles dem Wohl der Patienten und der Fortentwicklung unseres Faches. Ich weiß selbst, wie schnell man seine eigene Überzeugung für das Non-Plus-Ultra hält oder meint, dazu wäre schon alles gesagt oder untersucht. Ich bin immer froh, wenn jemand versucht, diese Überzeugung zu erschüttern, gerne „übersehene“ Probleme anspricht und bestenfalls ganz neue Aspekte anbringt. Das verhindert zufriedenes Zurücklehnen auf hohem, aber bei weitem nicht optimalen Niveau. Das ist zwar lästig, weil man sich dann damit auseinandersetzen muss, grundsätzlich auch damit rechnen muss, seine eigene Überzeugung über Bord werfen zu müssen. Aber das ist Voraussetzung für ein Besserwerden. Und dafür sehe ich eben vor allem die Besten der Besten in Verantwortung.
Beste Grüße
Yango Pohl
oops: Frage übersehen:
Ich bin durchaus der Meinung, auch größere Osteolysen zunächst konventionell endodontisch anzugehen – und auch einen zweiten, dritten, ?? Versuch zu starten, sofern mir eine Verbesserungsmöglichkeit wahrscheinlich erscheint. Und zumal in dem Alter mit der Heilungspotenz. Wenn die Frage auf die (primäre) WSR zielt: nein. Das mag ich einem so jungen Patienten nicht zumuten, und halte es auch für technisch viel zu schwierig bei den dünnen WK-Wänden. Dann schon eher die intentionelle Replantation mit extraoraler Stiftinsertion – aber erst nach orthograder Revision und möglichst guter Desinfektion. Und ich habe immer die Alternativen KFO und Transplantation im Blick…
Beste Grüße
Yango Pohl
Das ist es ja gerade: ist der Fall denn „gelöst“?
Das Kleinerwerden einer apikalen Aufhellung – ist das ein ausreichendes Kriterium für einen „schönen“ Erfolg? Mag ja sein, dass es derzeit nicht besser geht (s.a. meine Antwort auf Marcs Kommentar bzgl. Erfolgskriterium ), und nach meinem Kenntnisstand müssen wir das wohl auch so akzeptieren.
Und selbst wenn die aktuelle apikale Situation als Erfolg definiert wird: wenn der Verdacht auf zervikale Resorption sich bestätigt, dann ist es zumindest kein schöner Fall. Und wenn dann die Behandlung als Ursache für die zervikale Resorption in Frage kommt, dannn ist es zwar immer noch ein ein schöner Erfolg bzgl. der apikalen Situation, aber das ist dann eben nur noch ein irrelevanter Nebenaspekt.
Mein Kommentar richtete sich doch nicht gegen den Behandler oder seine Arbeit. Er richtete sich gegen eine allzu euphorische Einschätzung. D.h. gegen Ihren Kommentar, aber auch gegen das bloße Einstellen von Bildern, die – jeder schaut zunächst auf das Auffällige, auf den schönen Erfolg – beim flüchtigen Betrachter suggerieren: alles super. Also Weitermachen wie bisher, keine Notwendigkeit, sich über irgendetwas Gedanken zu machen.
Dem ist aber nicht so, wir müssen uns noch gehörig strecken. Vllt. ist dieser Blog nicht der richtige Ort für Diskussionen dieser Art, ich habe aber bisher hier qualitativ ausgezeichnete Behandlungen gesehen (und auch schon wiederholt gelobt). Wenn über Limitationen diskutiert werden soll, dann sollten Ansprechpartner aber gerade die Topleute sein, die, die am oberen Ende des Machbaren sich bewegen, die auch über Limitationen Bescheid wissen. Naja, und die scheint es mir hier halt zu geben…
Beste Grüße
Yango Pohl
Parbleu, zu schnell geklickt, fehlende Anrede übersehen. Entschuldigung, Herr Bengs.
Dass hier aber auch nichts korrigiert werden kann…