von Festan Cherv
Im vorliegenden Fall stellte sich eine 20 jährige Frau mit einem dunkel verfärbten, auf Kältereiz nicht reagierenden 12 vor. Klinisch war der Zahn leicht perkussionsempfindlich. Es waren keine Anzeichen für traumatische Taschentiefen oder eine Fistel gegeben. Im Rahmen einer Retentionstherapie nach KFO war der Zahn palatinal mit einem Draht und Komposit gefasst. Das Röntgenbild zeigte eine apikale Läsion, die den Verdacht auf eine Gangrän bestätigte.
Die sichtbare Anatomie zeigte eine Anomalie: der Zahn 12 enthielt einen Dens in dente, eine Einstülpung palatinal, die sich tief in die Wurzel erstreckte.
Die Diagnose lautete daher Gangrän eines devitalen Zahnes mit einem Dens in dente. Die apikale Läsion schien primär vom Dens in Dente auszugehen. Als Ursache für die Gangrän war zum einen die insuffiziente Verklebung des Drahtes palatinal mit ausgedehnter Karies unter dem Komposit sowie die kieferorthopäischen Kräfte der abgeschlossenen KFO Therapie zu diskutieren.
Der Dens in Dente schien der Klasse II oder III nach Oehlers anzugehören. Die Klasse II unterscheidet sich von der Klasse III durch das eigenständige Foramen des Dens in Dente bei Klasse III Fällen.
Aufgrund der Gangrän war eine endodontische Behandlung beider vermuteter Wurzelkanalsysteme indiziert. Nach Trepanation stellten sich zwei Kanaleingänge für das eigentliche Kanalsystem wie an den mesialen und distalen Rand neben dem Zugang des Dens in Dente gequetscht dar; Sondierungen führten zu immer wieder veränderlichen Längen. Es wurde vermutet, daß die Kontinuität durch den Dens in Dente unterbrochen oder verlegt war. Bei eindeutiger Kanalverlaufsbestimmung wäre ein Behandeln der offensichtlichen zwei Kanäle des eigentlichen Zahnes und ein separates Behandeln des Dens in Dente- bei Belassen der Anatomie des Dens in Dente – indiziert gewesen. Aufgrund der Unübersichtlichkeit des Kanalverlaufes wurde in diesem Fall jedoch die Entfernung des Dens in Dente erwogen.
Da die zweidimensionalen Röntgenaufnahmen keine weiteren Aufschlüsse über den Kanalverlauf brachten, wurde ein Accuitomo DVT angefertigt. Der Behandler entschied sich aufgrund des verdrängenden Verlaufs des Dens in Dente für eine Entfernung des Dens in Dente.
Dies gelang mit Hilfe des Dentalmikroskops, auch wenn die Schmelzanteile des Dens in Dente eine herkömmliche Entfernung mit Rosenbohrern erschwerten.
Nach Entfernung des Dens in Dente konnte das lateral-mesiale Foramen des Dens in Dente und die apikalen Verläufe der normalen Wurzelkanäle dargestellt werden; nach einer CaOH Einlage, Hypochlorit- und CHX Spülung sowie Ultraschallaktivierung wurden die apikalen Wurzelkanalstümpfe thermoplastisch gefüllt, indem zwei Guttaspitzen nacheinander mit Sealerbeschickung der apikalen Spitze der Gutta appliziert und dann unter dem Dentalmikroskop abgeschnitten und verdichtet wurden . (Beefill) Die anschließende Abdichtung des Foramens des Dens in Dente wurde mit MTA vorgenommen. Der Zahn wurde nach Aushärtung des MTA mit einem Glasfaserstift, der umgekehrt eingesetzt wurde ( weil der ausgedehnte Hohlraum so voluminöser von dem Glasfaserstift ausgefüllt werden konnte), adhäsiv versorgt.
Einen schönen Überblicksartikel findet man von Manuela Baumgart, Stefan Hänni, Beat Suter und Adrian Lussi der Klinik für Zahnerhaltung,Präventiv- und KinderzahnmedizinUniversität Bern in der Schweizerischen Monatszeitschrift SSO Volume 07/2009.