von Ronald Wecker
An dieser Stelle wurde bereits im Oktober 2014 über die Behandlung des bei einem Sturz avulsierten Zahnes 21 berichtet. Die Lagerung bis zur Replanation erfolgte in frischer Kuhmilch. Bereits seit der Erstvorstellung wies der replantierte 21 einen metallischen Klopfschall auf, der auch im Verlauf der folgenden Kontrollen bis heute bestehen blieb.
2,5 Jahre nach dem Trauma geht die kieferorthopädische Behandlung der Patienten allmählich zu Ende. Eine inzisale Stufe inzwischen 21 und 11 und damit ein ästhetisches Ungleichgewicht ist nicht zu beobachten. Unklar ist allerdings, ob dies durch eine kieferorthopädische Bewegung aller anderen Zähne nach koronal oder ein „Mitwachsen“ des ehemals avulsierten 21 geschehen ist.
Hallo Ronald,
das sind gute Nachrichten für den jungen Patienten, der, wie ich gelesen habe, auch noch ein paar andere Blessuren von dem Sturz davon getragen hat. Dein leicht „irreführender“ Hinweis auf den Bauernhof brachte mich zu meiner Frage: Wird die zellerhaltende Wirkung nur bei der H-Milch oder auch bei der frischen Kuhmilch angenommen? Nur Kuhmilch oder auch andere Milchsorten?
Herzliche Grüße
Haya
Ronald war bisher nur die kalte H-Milch bekannt gewesen. Angesichts der zu vermutenden bakteriellen Kontamination frischer Kuhmilch würde Ronald diese nicht als geeigneter einschätzen als kalte H-Milch.
Herzliche Grüße Jörg
Guten Abend – und noch ein Widerspruch!
„zellerhaltende Wirkung“ von Milch? Mitnichten!
In gekühlter, fettarmer(!) Sterilmilch gelagerte Zellen sterben nicht so schnell wie in anderen Medien gelagerte, aber die Zahl vitaler Zellen ist stetig abnehmend, der Tod aller Zellen ist unvermeidbar. Einzig speziell auf die Zielzellen abgestimmte Zellnährmedien sind in der Lage, Zellen zu „erhalten“ (i.S.von: Verlust an Zellen durch Zelltod wird durch Zellteilung ausgeglichen)..
Der Hinweis auf die mikrobielle Kontamination ist sehr wichtig.
Ob es nun Bakterien waren oder der zu hohe Fettgehalt, oder die zu hohe Temperatur, oder die Behandlung (s. meine Kommentare zum ersten Post dieses Falles): innerhalb von 3 Minuten nach Unfall in diese Milch aufgenommen und dann Mißerfolg (in Bezug auf parodontale Heilung und Langzeit-/Dauererhalt): das ist enttäuschend. Paßt aber zu unseren Beobachtungen: von 4 Zähnen mit schneller Lagerung in Milch 3 Heilungs-Misserfolge. Während schnell in Zellnährmedien aufgenommene Zähne in 6/6 Fällen richtig einheilten nach Replantation…
Beste Grüße
Yango
Guten Abend und – ich widerspreche!
„gute Nachrichten für den jungen Patienten“? – Mitnichten!
DIe Diagnose ist für mich „Ankylose“. (s. Kommentar zum Hauptthread). Und das heißt absehbarer Zahnverlust, Wachstumshemmung, vertikales Knochendefizit. Letztlich Katastrophe.
Beste Grüße
Yango
Guten Abend Yango,
ich teile den ein oder anderen Aspekt der von Dir vorgetragenen Bedenken, gleichwohl ich unter einer Katastrophe etwas anderes verstehe.
Zunächst, ich hätte ebenfalls replantiert, wie auch Ronald; die kieferorthopädische Therapie betrachte ich mit einer gewissen Skepsis, ohne diese aber fachlich beurteilen zu können, da hier detaillierte Informationen fehlen.
Meine Fragen an Dich: hättest Du auf die Replantation verzichtet und was wäre Dein konkreter Therapieansatz zum jetzigen Zeitpunkt und im Angesicht des von Dir beschriebenen Szenarios?
LGM
#1 Die Katastrophe und meine drastische Wortwahl
Lieber Marc,
noch ist es sicher keine Katastrophe, aber es wird sich dazu entwickeln: bei dem noch zu erwartenden Wachstum könnten die Zähne durchaus noch 1 cm “zurückbleiben“. Und das bedeutet ein entsprechend katastrophales Knochenniveau. Hast Du schon mal versucht, 1 cm vertikales Knochendefizit auszugleichen? Das ist jedenfalls der Grund, warum Chirurgen und Implantologen eine Replantation von Zähnen im Wachstumsalter äußerst kritisch sehen, sogar rundweg ablehnen, sobald die Aussichten auf funktionelle Heilung nicht mehr exzellent sind. Vertikale Augmentation *ist* ein Problem.
Ich habe diese drastische Ausdrucksweise aus mehreren Gründen gewählt:
Um einen deutlichen Kontrapunkt zum „gute Nachrichten“ zu setzen.
Um klarzumachen, dass man nicht über der Freude über eine nach einer sehr kurzen Zeit halbwegs ästhetisch erscheinende Frontzahnpartie vergessen sollte, dass in noch kürzerer weiterer Zeit die Ästhetik eher bescheiden sein wird – die Funktion (vertikales Knochendefizit, der (vermutete) offene Biss) ist es jetzt schon.
Um deutlich zu machen, dass dem Patienten ausgesprochen aufwändige, sehr teure, dabei mit begrenzter Lebenserwartung behaftete Folgetherapien ins Haus stehen, die zudem weder funktionell noch ästhetisch vorhersagbar gute Ergebnisse liefern.
Um zu verhindern, dass das Schönreden, Infragestellen, Negieren der bestehenden Komplikation auch zukünftig dazu führt, dass Therapieoptionen verpasst werden. Für diesen Patienten dürfte die Transplantation von Prämolaren unter besten Bedingungen bereits perdu sein. Auch der kieferorthopädische Lückenschluss dürfte jetzt schwieriger als vor 2 Jahren sein. Und warum? Weil wir Menschen uns gerne der Kleinkindfreude über einen Sonnentag hingeben und die heranbrausenden Gewitterwolken nicht bemerken wollen, bis uns dann die blitzgewaltige Erleuchtung kommt, dass wir da wohl etwas verpeilt haben.. Hej, das gilt auch für mich, ich muss mich auch jedes Mal überwinden, den Patienten über eingetretene Komplikationen aufzuklären, ja, sie mir selbst einzugestehen: obwohl objektiv unsinnig, empfinde ich jede Komplikation immer noch als persönliche Niederlage. Und ja, ich bin auch versucht, den Patienten ein halbes Jahr später einzubestellen, oder vielleicht besser 12 Monate später, ihm nichts zu sagen, auf dass er diese Zeit noch unbeschwert genießen möge, und mir auch selbst irgendetwas in die Tasche zu lügen, von wegen Spontanheilung und so… wider besseres Wissen.
Wenn mich die Traumatologie eines gelehrt hat: im Zweifel geht es in zweifelhaften Fällen schlecht aus, nur selten gut. Warten, Hoffen ist beim schweren Frontzahntrauma oft der Anfang vom Ende. Je früher die korrekte Diagnose steht, je früher konsequent behandelt wird, je früher Optionen und Alternativen bedacht werden, umso mehr profitiert der Patient davon. Und um den geht es schließlich, um ihn und seine Zähne, und zwar nicht mit einem Zeithorizont von zweieinhalb Jahren – er hat schließlich das ungefähr 30-fache dieses Zeitraums noch vor sich. Dieser Patient hier hat wahrscheinlich mindestens eine Option verloren , in meinen Augen die beste Option, und ich habe den Eindruck, dass das noch nicht einmal realisiert wurde, obwohl ich zur Erstvorstellung umfangreiche Infos bereit gestellt habe. Ja, man darf sich freuen über zweieinhalb Jahre ästhetisches Aussehen, man darf sich freuen über eine gelungene endodontische Behandlung, aber man muss eben auch sehen, dass das sich nun ändern wird, dass das weitere Beobachten der fortschreitenden Infraposition nicht die beste Option ist für den Patienten. Selbstverständlich kann man der Meinung sein, dass diese oder jene andere Methode bei diesem Patienten nicht infrage kommen – aber dann gehört das diskutiert. Und es gibt nicht gerade viele, und meiner Meinung nach schon gar keine stichhaltigen Argumente für ein Fortschreiben des status quo. Es gibt nicht nur „The Art Of Doing Nothing“, beim schweren Frontzahntrauma gilt viel eher „The UnArt Of Doing Nothing“.
Beste Grüße
Yango
#2 Fun fun fun
Ich hatte ganz einfach den Eindruck, ich müsste die Glocken mal etwas stärker läuten. Schließlich ist die natürliche Heimat der hier vornehmlich Bloggenden ein möglichst hermetisch abgeriegeltes, allseitig und mehrschichtig dicht umschlossenes Kanalsystem, das der Kontamination (u.a. Mikroorganismen, Schadschall?) größtmöglichen Widerstand entgegen setzt. Außerdem wird massenhaft GP (Gehörprotektor) in jeden noch so kleinen Kanalausläufer gestopft. Solange diese Behausung funktionell von der Umgebung entkoppelt ist, hilft allerdings auch lautestes Gebimmel nicht. Aber hier, im ankylosierten Zahn, ohne diese funktionelle Trennung, sind sie dem Knochenschall gnadenlos ausgeliefert, da müssen sie zuhören, da dröhnt es gar fürchterlich:
1. Ich weiß nicht was soll es bedeuten,
dass ich so traurig bin.
Ein Script aus uralten Zeiten
Das kommt mir nicht aus dem Sinn.
Der Zahn ist ruhig und die Schmerzen
sind lange schon vorbei.
Der Schweiß des Helden funkelt
im Mikroskopenschein.
2. Die schönste Endo sitzet
im saubersten Kanal.
Doch Ankylose, die witzelt:
Das ist doch ganz egal.
Hab ich den Zahn erst fixieret,
dann ist das Lied doch vorbei.
Dann hilft weder goldene Feile
noch Hypochlorelei.
3. Den Helden in seinem Kanale
ergreift es mit wildem Weh,
er sieht jetzt das baldig‘ Finale
und raunzt nur noch „Touché“.
Extraktionen verschlingen
am Ende Endo und Zahn
und das hat die Ankylose
Held, Endo und Zahn angetan.
:)
#3 konkrete Fragen
Zu Deiner Frage Replantation ja oder nein:
Wir replantieren grundsätzlich: alle bleibenden Zähne, reif oder unreif, optimal gerettet oder in desolatem Zustand. Avulsierte Milchzähne unter bestimmten Bedingungen.
Warum, wenn ich doch oben schreibe, dass Zahnankylosen drohen, das spätere Implantatlager zu zerstören oder zumindest Folgetherapien erheblich zu erschweren?
Wir tun das mit dem Wissen, dass wir damit dem Patienten 2 chirurgische Eingriffe zumuten: die Replantation und eine Folge-OP, die die inakzeptable Wachstumshemmung des Alveolarfortsatzes durch ankylosierte Zähne verhindert: Entfernung vor Transplantation bzw. KFO-Lückenschluss oder Dekoronation. Ja, darüber wird umfänglich aufgeklärt.
Wichtigste Vorteile der Replantation von Zähnen, die sicher ankylosieren werden:
Sofortige und ästhetisch perfekte Rehabilitation, wenn auch zeitlich begrenzt.
Zeitgewinn für eine Entscheidungsfindung bezüglich optimaler Folgetherapie
Erhalt von Knochen (Breite) und vor allem Gingiva – das erleichtert eine erst später mögliche Transplantation erheblich.
Erhalt der Zahnwurzel als quasi präimplantologische Therapie: Erhalt der Knochenbreite, Fortfall der vertikalen Hemmung nach Entfernung nicht resorbierbarer Anteile (Dekoronation)
Wir replantieren nicht, wenn eine der vorgenannten Behandlungsoptionen sofort bzw. sehr zeitnah möglich ist und eine Entscheidung dazu unter Einbindung von Patient, Eltern, Betreuern, Kieferorthopäden und Hauszahnärzten sofort möglich ist.
Zu deiner Frage konkrete Behandlung:
ich würde gerne zunächst eine aktuelle Panoramaschichtaufnahme mit guter Darstellung der Prämolaren-Wurzeln, gegebenenfalls Zahnfilmaufnahmen der Prämolaren, begutachten, klinisch die Situation der Prämolaren (Okklusion erreicht ja/nein), die Bissverhältnisse (Tief-/Deckbiss) erfassen und mich mit behandelndem Kieferorthopäden und gegebenenfalls Hauszahnarzt unterhalten, gegebenenfalls auch mit meinen kieferorthopädische Kollegen hier an der Zahnklinik.
Wenn möglich, präferiere ich die Transplantation. KFO-Lückenschluss von zentralen oberen Schneiderzähnen: hm, frage 3 Kieferorthopäden, und Du erhältst 5 Antworten. KFO Implantate vermeiden ein Haufen früherer unerwünschter Nebenwirkungen, aber… Wenn dies beides ausscheidet: Dekoronation. Auf gar keinen Fall die Infraposition weiter züchten (= vertikales Knochendefizit) und auch keine bloße Zahnentfernung (= horizontales Knochendefizit).
Liebe Grüße
Yango
Lieber Yango,
besten Dank für die ausführlichen statements.
Herzliche Grüße
Marc
#4
Ich bitte, dass meine Posts keinesfalls persöhnlich genommen werden. Ich beschäftige mich mit dem Frontzahntrauma jetzt seit 25 Jahren – und zwar zu einem Großteil meiner Zeit. Ich weiß, dass Sie das aus der Praxis heraus nicht annähernd so intensiv verfolgen können. Dass Sie auch nicht so tief in die Studien hineinschauen können wie ich und dort Fehler entdecken können, die einen schaudern machen. Dummerweise ich die Angewohnheit, mein Wissen manchmal etwas zu pampig oder grummelig zu verpacken. Das ist häufig genug durch Zeitmangel bedingt – oder durch unbedachte Wortwahl… Naja, und manchmal spiele ich zu gern mit Worten, als dass ich den einen oder anderen Satz einfach weglassen könnte.
Ich möchte noch loswerden, dass ich die hier Aktiven aufrichtig dafür bewundere, dass sie uns täglich hier mit diesen Fällen und Informationen versorgen – nach einem harten Praxisalltag. Und auch wenn ich kritisch bin: Lassen Sie es sich bitte bloß nicht einfallen, hier keine Traumafälle mehr einzustellen – lieber scheißen Sie mich richtig zusammen, damit ich meine künftige Wortwahl besser treffe.
Keine Sorge, das kommt schon richtig an , Herr Pohl.
Allerdings gebe ich zu bedenken, dass es, wie bereits erwähnt, zunächst einmal eines entsprechenden qualifizierten Netzwerkes bedarf um die Transplantation nebst kieferorthopädischer Einordnung erfolgreich umzusetzen. Das theoretische Wissen um eine Behandlungsmöglichkeit ist eines, die erfolgreiche Umsetzung eine andere. Ich möchte den Eltern nicht erklären müssen, warum die Transplantation nicht erfolgreich war und neben dem Frontzahn nun auch ein Prämolar vermisst wird. Auch wenn ein A. Filippi über 90% Erfolg angibt, so muss der chirurgisch tätige Kollege vor Ort nicht den gleichen Erfolg haben. Und für den stehe ich mit meiner Empfehlung für eine Therapie gerade.
Guten Abend,
die Antwort auf die Frage nach der Heilung ist entscheidend: für den Zahnerhalt, für das Wohl des Patienten, für die Notwendigkeit von Nach- und Folgebehandlungen, für die auflaufenden Kosten — und auch für die Eignung von (Frisch-) Milch zur Lagrung avulsierter Zähne.
Schauen Sie sich einmal den Verlauf von Gingiva und Schneidekanten der miittleren und seitlichen Schneidezähne an… So sieht das doch nicht aus, wenn alles ok ist!?! Die zentralen Inzisivi stehen für mich eindeutig in Infraposition, etwa 1-1,5mm. Und das, obwohl der Patient sich wohl noch vor dem Wachstumsschub befindet(?). Es wird sich verdeutlichen, schon bald wird sich das kieferorthopädische „Festhalten“ des Zahnes 11 nicht mehr vertreten lassen. Ich denke, der Patient hat jetzt schon einen frontal leicht „offenen“ Biß(?).
Empfehlung: Immer Fotoaufnahmen machen: so, wie das gepostete Bild, dazu Front bei geschlossener Zahnreihe. Dann kommt man über den Vergleich der Aufnahmen sehr schnell zur korrekten Diagnose…
Darüberhinaus: Ich habe noch nie einen Zahn gesehen, der einen eindeutig hellen Klopfschall hatte, aber nicht ankylosiert war. Das ist auch theoretisch/logisch nicht erklärbar… Das Gegenteil (Ankylose und normaler Schall) ist aber durchaus möglich… s.a. meine Kommentare zum Originalbeitrag…
Beste Grüße
Yango
Antwort zum Kommentar von Herrn Schröder vom 17. April (dort Kommentar nicht möglich)
#1 Informationen zur Transplantation
Lieber Herr Schröder,
ich nehme Ihre Einwände sehr ernst und sehe selbst auch diese Problematik. Ich gehe in Teil 2 meiner Antwort noch weiter darauf ein. Zunächst ein paar Informationen zur Transplantation
In optimaler Indikation transplantierte Prämolaren:
die von Herrn Flippig (cooles Pseudonym, was machen Sie eigentlich aus mir?) mitgeteilten 90 %sind (nicht nur) eigene Ergebnisse, sondern typische Ergebnisse aus publizierten Studien:
parodontale Einheilungsrate > 90 %, endodontische Revaskularisation >90 %
Langzeit-Erhalt: 90 % bei durchschnittlicher Beobachtungsdauer >25 Jahre
wir arbeiten gerade an eigenen Ergebnissen; bisher vergleichbar.
Vorteile der Transplantation:
-kein Fremdmaterial
-dento-gingivale Fasern
-Therapie im Wachstumsalter/keine Wartezeiten/kein Interimsersatz
Knocheninduktion, auch vertikal, auch umfangreich (>10 mm), vorhersagbar (!) – keine Augmentation erforderlich
-Regeneration/Neubildung fixierte Gingiva (!)
-Positions- und Lagekorrekturen möglich (KFO), Fehler bei der Implantatpositionierung sind nur über neue Implantation korrigierbar.
Aus chirurgischer Sicht ist die Transplantation wesentlich einfacher als eine Augmentation/Implantation und wesentlich fehlertoleranter.
Nachteile:
-bei Misserfolg:
-chirurgischer Eingriff ohne positives Ergebnis, hinterlassener Defekt eventuell größer als nach Implantatverlust
-ohne kieferorthopädische Extraktionsindikations: 2 Baustellen anstatt einer
-KFO Nach- und Mitbehandlung erforderlich,Transplantatausrichtung, Donorregion (Lückenschluss), gegebenenfalls umfangreicher (Bisshebung)
Anmerkungen zu den Nachteilen:
Transplantation ohne kieferorthopädische Extraktionsindikation:
Platzmangel im Kiefer ist heutzutage die Regel, die Weisheitszähne sind meist retiniert und verlagert. Ob sie nun entfernt werden oder nicht, jedenfalls stehen sie für die Okklusion nicht zur Verfügung. Nach Prämolarenextraktion, zum Beispiel im Zuge einer Transplantation, mit folgendem Lückenschluss durch Mesialisieren der Seitenzähne, kann so viel Platz frei werden, dass die Weisheitszähne sich regulär einstellen – in diesen Fällen hätte die fehlgeschlagene Transplantation keine Zahnunterzahl zur Folge…
Zusammenfassung
die Vorteile einer erfolgreichen Transplantation halte ich für so gravierend, dass ich die Transplantation von Prämolaren (und auch Milcheckzähnen) als Therapie der Wahl empfehle, wenn obere, mittlere Schneidezähne ankylosiert sind, bereits fehlen oder die Prognose auf dauerhaften Zahnerhalt zweifelhaft ist. Korrekte Indikationsstellung/Auswahl des Transplantates natürlich vorausgesetzt.
*Pseudonym, was machen Sie eigentlich aus mir?*
Oh, ich weiß: wahrscheinlich verpolt? ;)
Autokorrektur ist eben nur etwas für den Wachzustand. Habe die Korrektur bereits korrigiert. Verpolt gefällt mir aber auch nicht schlecht. ;)
Da hat die Autokorrektur endlich mal was Sinnvolles (weil entspannender Kontrapunkt zur ernsten Diskussion) geleistet, schon wird sie korrigiert :). Da hier so viele Verballhornungen von Namen rumschwirren, hätten Sie sich doch immer gut herausreden können… Ich war ja auch von einer geplanten Umbenennung überzeugt. Tja, so viel zu den Fehleinschätzungen, auf die man regelmäßig hereinfällt.
Ja, verpolt passt ganz gut, aus Sicht Mancher bin ich das wohl auch, jedenfalls in Teilbereichen. Und es passt zu ein klein wenig existenter Selbstironie – auch wenn das Vorhandensein einer solchen anhand meiner posts kaum glaubhaft erscheint. Aber das ist dem Medium geschuldet – es fehlt das Nonverbale völlig, und wie bringt man in der schriftlichen Äußerung die oft vorhandenen Selbstzweifel, Unsicherheiten, usw. zum Ausdruck, die sonst über den akustischen Kanal transportiert werden? Emoticons sind da ein schwacher Ersatz und schnell zu viele.
Mit adäquater Argumentation steht übrigens auch einem „umgepolt“ nichts im Wege. ;)
Lieber Herr Schröder,
Sie haben schon Recht, Theorie und Praxis sind verschiedene Paar Stiefel, und nicht jeder Chirurg arbeitet auf dem gleichen Niveau. Aber das gilt nicht nur für die Transplantation, und das gilt nicht nur für Chirurgen.
Und sie haben auch Recht, dass es keinen Spaß macht, einem Patienten Komplikationen zu erklären und sich dafür verantwortlich zu fühlen, eine Behandlung empfohlen zu haben, die leider nicht erfolgreich war.
Andererseits: eine solche Therapie kann auch gut gehen, und dann profitiert der Patient lebenslang: in diesem Falle ist er mit 12 oder 13 Jahren endgültig behandelt, und solange er keine Karies, Parodontitis marginalis oder erneutes Trauma erleidet, wird er diesen Zahn mit ins Grab nehmen, es gibt offenbar keine mit der Transplantation verbundenen, besonderen Verlustrisiken, wenn ein Transplantat funktionsgerecht eingeheilt ist.
Und er erspart sich eine ganze Reihe weiterer chirurgischer und nicht-chirurgischer Behandlungen. Für die fühlen Sie sich nicht verantwortlich? Warum nicht? Ihre Entscheidung, die Transplantation nicht zu empfehlen, ist automatisch eine Empfehlung, den Zahn zu belassen. Daraus allerdings erwachsen dem Patienten Nachteile, die zumindest ich als katastrophal ansehe. Und meine chirurgisch und implantologisch tätigen Kollegen ebenfalls, nicht umsonst lehnen diese die Replantation von Zähnen mit zweifelhafter Prognose rundweg ab: lieber wird von denen, die dann behandeln müssen, wenn mangels Zahn der Endodontologe nicht mehr gefordert ist, ein horizontales Knochendefizit hingenommen als ein vertikales. Aber bereits eine horizontale Augmentation ist mit höheren Komplikationsraten, viel mehr Aufwand und postoperativen Beschwerden verbunden als die Transplantation des Zahnes – von der Kostenseite ganz zu schweigen. Und Sie wissen auch nicht, ob der Chirurg bei Ihnen um die Ecke auf dem Niveau der Spezialisten arbeitet, von denen die Ergebnisse stammen. Streng genommen müssten Sie sich dann auch für den Verlust des Augmentates, die Wiederholungsoperation, das unteroptimal platzierte Implantat, die Periimplantitis, die Zweit- und Drittimplantation sowie die dadurch ausgelösten Schmerzen und Kosten verantwortlich fühlen… Es gibt sicher psychologische Erklärungen dafür, dass wir uns für eine Nicht-Therapie nicht oder weniger verantwortlich fühlen, objektiv und aus Patientensicht gesehen ist das meiner Meinung nach aber nicht akzeptabel. Wir stehen auch in Verantwortung für nicht durchgeführte oder nicht angeratene Behandlungen.
Natürlich müssen Vor- und Nachteile abgewogen werden, auch unter Berücksichtigung lokaler Gegebenheiten und Möglichkeiten, inklusive der Fähigkeiten und Fertigkeiten von Chirurgen und Kieferorthopäden vor Ort in Bezug auf spezifische Therapien. Und natürlich hat jeder Kollege das Recht, eine bestimmte Erfolgsrate für eine Therapieempfehlung vorauszusetzen. Aber genauso müssen auch die Konsequenzen einer Nicht-Behandlung oder Nicht-Empfehlung berücksichtigt werden.
Ich wünsche ein schönes Wochenende
Yango Pohl