Viele Pfeile im sprichwörtlichen Köcher sind hilfreich, wenn es um die Problemlösung komplizierter Dinge geht und eine Fragmententfernung gehört sicherlich dazu.
Das hier nachfolgend aufgeführte Fragment gehört zur Kategorie “sieht leicht aus, ist es aber nicht”.
Das vermeintliche Gute, Leichte? Das Fragment ragt noch in die Pulpakammer hinein.
Das war´s aber auch schon. Das Fragment ist lang, sehr sehr dünn und klemmt brutal fest im extrem obliterierten Wurzelkanal.
Das Fragment ist so dünn, das es im Foto nur als heller Lichtpunkt zu erkennen ist
Ich habe ähnliche, ebenso schwierige Fragmente schon mit dem FragRemover herausbekommen, aber hier konnte dieser trotz mehrfacher Versuche nichts ausrichten.
Mit dem COXO ging es dann. Das COXO File Removal System bedient sich Hohlnadeln, an deren unterem Ende seitlich ein Fenster eingelassen ist. Die Hohlnadel wird über das Fragment gestülpt. Ein beweglicher Dorn wird durch die Hohlnadel nach apikal geschoben, schiebt das Fragment durch das seitliche Fenster und klemmt damit das Fragment ein. Der Dorn wird arretiert und so kann nun das eingeklemmte Fragment aus dem Wurzelkanal entfernt werden. Vor etlichen Jahren gab es so etwas Ähnliches schon mal vom Maillefer, damals von Cliff Ruddle prominent beworben, jedoch relativ schnell vom Markt wieder verschwunden. Das COXO System ist vom Handling her deutlich besser. Der Preis ? 350 Euro gemäß Homepage von Frank Meyer Dental.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen. Das COXO- Fragmententfernungs-System wurde mir kostenfrei zum Test von der Firma Frank Meyer Dental zur Verfügung gestellt.
Die Patientin hatte gerade eine neue Krone am Zahn 12 erhalten. Kurz nach Eingliederung dieser traten pulpitische Beschwerden auf. Ein Ziehen auf Kalt und Probleme beim Abbeißen gab die Patientin an. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eindeutig die klinische Situation. Der HZA hatte präprothetisch ein OPG aufgenommen. Durch die Überlagerung der HWS im Frontzahnbereich hatte er die Problematik nicht erkannt. Für die röntgenlogische Diagnostik war das Entfernen der Zirkonkrone unvermeidlich. Im angefertigten DVT sieht man, daß die Präparation der Pulpa sehr nahe kommt. Klinisch zeigt der Zahn 12 eine pulpitische Reaktion bei kalt. Warm löst keine Reaktion aus. Klinisch konnte nach Kronenentfernung kein Perkussionsschmerz ausgelöst werden. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0.
Unser Therapieplan sah vor die Invagination zu eröffnen, zu reinigen und zu desinfizieren und danach zu füllen. Sollten Pulpaausläufer eröffnet sein muss man klinisch entscheiden ob man eine Wurzelkanalbehandlung durchführt oder man im Sinne einer cp / P Therapie agiert.
Das DVT im Volumen 4x4cm wurde so eingestellt, daß man den Zahn 22 ebenso befunden kann. Dieser zeigte sich anatomisch und röntgenlogisch unauffällig.
Die Behandlung erfolgte wir geplant. Die Reinigung und Desinfektion der Invagination erfolgte analog einer Wurzelkanalbehandlung. Mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%, schallaktiviert erfolgte die Desinfektion. Abschließend wurde die Invagination mit ProRoot MTA gefüllt und koronal mit Composite adhäsiv verschlossen. Die nachfolgende prothetische Therapie besteht in der Insertion eines Langzeitprovisoriums. Die Beschwerden sind rückläufig. Eine eventuelle Wurzelkanalbehandlung mit kompletter Entfernung der Invagination ist noch nicht ausschließbar. Der damit verbundene, hohe Substanzverlust kann für die langfristige Prognose des Zahnes kritisch sein. Um dies zu vermeiden erfolgte diese mit der Patientin abgestimmte substanzschonende Therapie.
Bevor die einzelnen topografischen Merkmalen von Wurzelkanalsystemen näher beleuchtet werden, soll noch ein wenig auf die fotografische Auswertung transparenter Zahnpräparate eingegangen werden.
Ein paar Ausrüstungsgegenstände haben sich bei mir sehr bewährt und ich möchte keines davon missen oder austauschen. Als Kamera verwende ich die Systemkamera Canon RP mit dem Canon-Objektiv MP-E 65 mm, das mit dem Adapter EF-EOS R an der Canon RP gut funktioniert. Ein tolles Feature des Objektivs ist die Rotationsmöglichkeit der Kamera trotz Montage am Stativ. Dadurch kann jeder Wurzelkanal blitzschnell achsengerecht im Bild ausgerichtet werden. Für reibungsloses Arbeiten benötigt man ferner ein Stativ, das nicht nur stabil ist sondern auch mit einer höhenverstellbaren Mittelsäule ausgerüstet ist. Zur genauen Fokussierung ist ein guter Monitor erforderlich, der das Kamerabild in ausreichend großem Format widergibt. Nur so können winzige Strukturen sicher scharf gestellt werden. Die Kamera wird dazu über die EOS-Utility-App mit einem Computer verbunden und per Maus über die App bedient (Tether-Shooting).
Die Schichten von Objekten, die mit Makrofotografie scharf dargestellt werden können, sind wesentlich kleiner als die Dicke transparenter Präparate. Daran ändert auch eine sehr kleine Blende nichts. Um ein transparentes Zahnpräparat als ganzes Volumen scharf abzubilden, werden deshalb viele Einzelbilder gemacht, die als Serie in zu- bzw. abnehmender Entfernung aufgenommen und später mit einem Programm zu dem Ergebnisbild verrechnet werden. In diesem sind dann alle Details der aufgenommenen Serie scharf abgebildet.
Das von der Serie erfasste Volumen soll alle Strukturen von Interesse beinhalten. Alle anderen Anteile des transparenten Präparats, die vor oder hinter dem Volumen der Bildserie liegen, sollen möglichst ausgeschlossen werden, damit unwichtige Details das Ergebnisbild nicht stören. Mit diesem Ziel werden das vorderste und das hinterste Bild einer Serie festgelegt. Mit der Anzahl der Einzelbilder muss sichergestellt sein, dass alle Details des aufgenommenen Volumens in einem der Einzelbilder scharf abgebildet sind. Wenn die Einzelbilder mit weit offener Blende aufgenommen werden, verschwimmen unwichtige Bildinhalte noch stärker in Unschärfe und die interessanten Details treten stärker hervor.
Mit dieser Technik lassen sich beliebig dicke oder dünne Schichten virtuell und zerstörungsfrei aus den Präparaten herausschneiden. Die Erfassung der gesamten Tiefe eines Zahnpräparats als Volumen reicht jedoch nicht aus, um Zähne und Wurzelkanalsysteme räumlich zu verstehen. Dazu müssen andere, ergänzende Perspektiven herangezogen werden. Die Fotografie transparente Präparate aus beliebigen Richtungen soll zu späterer Gelegenheit separat erklärt werden.
Videos von rotierenden Präparaten machen die visuelle Erfassung der räumlichen Zusammenhänge noch wesentlich einfacher. Sie sind oftmals unverzichtbar, wenn Einzelbilder nicht sicher interpretierbar sind. Erkauft wird das mit einer geringeren Auflösung, Tiefenschärfe und Brillanz. Diese Nachteile können mit einer Micro-four-third-Kamera, einem 30 mm Makroobjektiv und Blende 22 in Grenzen halten. Bewährt hat sich die Olymmpus OM-D E-M1 Mark II.
Ein Video war bereits in Teil 1 über transparente Zahnpräparate zu sehen. Die hier zu sehenden Folien geben einen Einblick in die Möglichkeiten der Bildauswertung mit Fotos. Zu sehen ist ein Zahn 26, der 15 Jahre zuvor wurzelkanalbehandelt worden war.
Abb. 2.1: Die mesiobukkale Wurzel eines Zahns 26 in der Ansicht von palatinal. Von dem visuell erfassbaren Volumen ist jeweils nur ein Gebiet von Interesse fokussiert, hier das apikale Ende des mb1-Gleitpfads.
Abb. 2.2: Im Fokus ist der Hauptanteil eines mesiozentralen Kanalsystems.
Abb. 2.3: Im Fokus ist die von der Wurzelkanalbehandlung nicht erfasste mb2-Endstrecke.
Abb. 2.4: Im Fokus ist das apikale Ende einer Via falsa, die von mb2 ausgeht. Es besteht hier keine Verbindung mit dem Parodont.
Abb. 2.5: Ansicht von mesial: Es wird deutlich, wie tief das Volumen ist, wie viele Strukturen von Interesse darin enthalten sind und wie sie zueinander in Beziehung stehen. Fazit: Untersuchungstechniken, mit denen sich nur plane Ebenen auswerten lassen, sind nicht geeignet zur Untersuchung räumlicher Zusammenhänge.
Abb. 2.6: Fotos derselben Situation mit zwei unterschiedlichen Lichtführungen, die zur fotografischen Standardauswertung gehören und jeweils etwas andere Strukturen besser erkennen lassen: das mesiozentrale Kanalsystem im linken Bild und das Obturationsmaterial im rechten. Links Dunkelfeld, rechts Durchleuchtung des Präparats mit gebündeltem (kollimiertem) Licht, bei dem die Lichtstrahlen weitgehend parallel zueinander verlaufen und mit dem zusätzlich Strukturen durch Lichtbrechung sichtbar gemacht werden. Für beide Aufnahmen wird eine Grundbeleuchtung von rechts und links angeordnet, um opake Strukturen wie Obturationsmaterial sichtbar zu machen. Zur Verbesserung des räumlichen Eindrucks wird die Intensität der seitlichen Lampen unterschieldich eingestellt. Durch Farbpigmente (hier grün) lässt sich zeigen, welche Anteile der Wurzelkanalsysteme Verbindung zum Parodont hatten.
Abb. 2.7: Eine starke Vergrößerung ist möglich und nützlich. Am Beispiel der apikalen Endstrecken von mb1 sind unterschiedliche Ergebnisse zu sehen: Am Ende des erweiterten Gleitpfads hat sich Sealer (AH Plus) gestaut. Dagegen ist in zwei apikale Ramifikationen unterschiedlich viel Sealer eingeflossen, wodurch Mischzonen aus Sealer und unbekanntem Material entstanden sind aber keine dichte Füllung. Welche Substanzen neben AH Plus in den Mischzonen vorliegen, kann mit transparenten Präparaten nicht beantwortet werden. Der blaue Pfeil deutet auf das Foramen der einen Ramifikation, über das Farbpigmente in die offenen apikalen Endstrecken eingedrungen sind.
Abb. 2.8: Durch eine andere Perspektive ist die räumliche Anordnung der einzelnen Strukturen besser interpretierbar.
Abb. 2.9: Eine starke Vergrößerung ist auch für die Beurteilung des mesiozentralen Kanalsystems wichtig, hervorgehoben mit Linien in gelb, weiß und grün. Es ist irregulär, kleinlumig und besitzt zwei eigene Ausgänge. Blauer Pfeil: Ein weiterer Anteil des mesiozentralen Kanalsystems enthält dunkle Substanz und entspringt ebenfalls dem Isthmusbereich. Unten im Bild: Dunkle Massen im Isthmusbereich, vermutlich nekrotische Gewebereste mit zersetzten Blutanteilen. Zwei weiße Pfeile im linken Bild zeigen auf einen Kanal, der von der gegenüberliegenden Wurzeloberfläche ausgeht und blind im Dentin endet.
Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.
So auch in diesem oberen Prämolaren.
Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.
Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der “einfacheren” Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.
Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.
Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.
Es gibt im Behandlungsalltag immer wieder mal Überraschungen.
In den letzten Monaten kamen in meiner Praxis 3 Patienten mit einem Problem am Zahn 22 und/oder 12; Diagnose Dens invaginatus. Jahrelang habe ich keinen Fall gesehen und dann diese Häufung. Es handelte sich um Typ 1 und Typ 2 nach Oehlers. Ein Dens invaginatus ist eine Anomalie, die am häufigsten an den Frontzähnen (oberer 2er und 1er) auftritt, beidseitig oder einzeln. Es können aber auch andere Zähne betroffen sein. Nicht immer ist der Dens invaginatus mit einer klinischen Symptomatik verbunden, deshalb sollte bei der Diagnostik die kontralateralen Seite ebenfalls untersucht werden.
Hier noch mal etwas zum Nachlesen aus dem Swiss Dental Journal, in der Endodontie sind ebenfalls einige Artikel zum Thema vorhanden..
Den ersten Fall hatte ich bereits an dieser Stelle vorgestellt. In den nächsten Wochen werde ich über die weiteren Fälle berichten.
Wir arbeiten seit 2015 damit, 2018 kamen noch mal Geräte hinzu. Nach dieser Zeit und bei täglichem Gebrauch darf ein Akku auch mal seinen Geist aufgeben, finde ich. Dennoch ist es für den Praxisablauf ein unbeliebtes Vorkommnis. Das Gerät fällt (gemäß murphy´s law im ungünstigsten Moment) aus, muss an den Hersteller oder ein Servicezentrum eingeschickt werden. Wie lange wird die Reparatur wohl dauern, wie lange müssen wir darauf verzichten ? Und immer schwebt die Frage im Raum, kann das Gerät noch repariert werden und was wird das Ganze am Ende kosten ?
Die gute Nachricht 1 Meta Biomed Deutschland hat Austauschbatterien auf Lager, 2 Tage später sind diese in der Praxis. Das Gute ist nämlich
Die gute Nachricht 2 Ich kann die Batterien selbst wechseln. Ein kleines Schräubchen gilt es zu lösen, dann ein Schraubgewinde aufzudrehen und schon lässt sich der Batterieaustausch vornehmen. Ein Pfeil auf dem Gerätegehäuse weist die Stelle, an der zum Zuschrauben der untere Teil des Gehäuses im Gewinde platziert werden muss. Dann mit Gefühl zudrehen! “Sollte für Dental Professionals kein Problem sein!” Ein kundenfreundliches Gerätedesign, eher selten im Dentalbereich.Nach weniger als 2 Minuten ist das Gerät wieder einsatzbereit. Danke, Meta Biomed.
Die gute Nachricht 3 Auch unser VDW Raypex 6 Apexlokator hat seine Funktion eingestellt. Auch hier ist die Batterie der Übeltäter.
Und diese ist, ein Tipp des Mainzer Kollegen Jürgen Wettlauffer, im Handel bei Online Elektronik Händlern wie Conrad erhältlich. So meinte ich mich zumindest – die Info ist einige Jahre her – erinnern zu können. Ich werde fündig bei Amazon, wo die Batterie sogar expliziert für ihren Einsatz in diversen Apexlokatoren angepriesen wird. Der Preis ? Etwas mehr als 10 Euro.
Und auch hier ist die Bestellung weniger Tage später in der Praxis. 2 Schrauben aufdrehen, dann sind auch hier die Batterien zugänglich. Einziges Manko – im Gegensatz zum Original weist die Ersatzbatterie nicht einen gemeinsamen Kombi-Stecker, sondern zwei Einzel-Stecker auf. Diese wiederum sind ein wenig diffizil nur zu befestigen, aber wie sagte ich schon: “Auch das sollte für Dental Professionals kein Problem sein!”. Mir halfen das Operationsmikroskop und eine mikrochirurgische Pinzette.
Danke, Jürgen Wettlaufer.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.
Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.
Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.
Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.
8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.
Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:
Diesen Fall haben wir hier vorgestellt. Das letzte Recallbild ist vom Mai 2023. Der Zahn ist symptomfrei und wird jetzt in die KFO Therapie eingebunden.
